Vitamine, Carnitina e Acido Alfa Lipoico: un connubio per la salute

Le vitamine costituiscono un gruppo eterogeneo di composti a peso molecolare relativamente basso, indispensabili in quantità traccia, come tali o sotto forma di derivati, per processi vitali essenziali; l'organismo umano e gli animali superiori, tuttavia, non sono in grado di sintetizzarle e devono quindi assumerle tramite gli alimenti. L'osservazione che determinate malattie sono collegate alla dieta e che certi alimenti hanno efficacia terapeutica è vecchia di secoli. Così, ad esempio, fin dal Medioevo si stabili l'utilità della somministrazione di fegato nella cecità crepuscolare; oggi sappiamo che ciò è dovuto al suo contenuto di vitamina A. Nel Settecento si cominciò a usare l'olio di fegato di merluzzo, ricca fonte di vitamina D, per la cura del rachitismo. Tra la fine del XVIII e l'inizio del XIX secolo la Marina britannica introdusse l'uso del succo di agrumi, apportatore di vitamina C, per prevenire lo scorbuto. Osservazioni del genere si moltiplicarono nel corso dell'Ottocento. Nel 1912 G.F. Hopkins, a Oxford, affermò la necessità nella dieta di fattori accessori oltre alle proteine, ai lipidi, ai carboidrati e ai sali minerali, e nello stesso anno C. Funk, a Londra, isolò dal pericarpo del riso un concentrato contenente un'ammina, la vitamina B1, efficace nel curare il beri-beri. Poco dopo E.V. L'isolamento, la caratterizzazione chimica e la sintesi delle singole vitamine avvenne tra gli anni venti e quaranta e per molte di esse, soprattutto le idrosolubili, si accompagnò alla evidenziazione del loro ruolo determinante nel chimismo cellulare. Queste scoperte suscitarono un entusiasmo di cui non godettero altri composti egualmente indispensabili all'organismo e per i quali dipendiamo dall'alimentazione, per esempio gli amminoacidi essenziali. Indubbiamente ai componenti tradizionali della dieta si aggiungeva un gruppo nuovo di sostanze metabolicamente multipotenti, in genere innocue se iperdosate. Inoltre la constatazione, invero sorprendente, delle quantità piccolissime, per talune dell'ordine dei microgrammi giornalieri, richieste nella dieta portò ad attribuire a questi composti virtù pressoché magiche. Sembrò possibile ottenere, una volta conosciuti questi fattori, un sostanziale miglioramento nell'alimentazione umana ovviando a condizioni di parziale deficienza in taluni casi effettive ma in altri ipotetiche. In realtà le prescrizioni poli- e ipervitaminiche che per un lungo periodo furono di moda si rivelarono ingiustificate, salvo casi specifici, ben caratterizzati, di ipovitaminosi.

Alcune vitamine per la loro solubilità in acqua sono dette idrosolubili. Queste sono la tiamina, la riboflavina, la Piridossina, la vitamina B12, gli acidi folico, nicotinico e pantotenico, la biotina, la vitamina C. Eccetto quest'ultima, tutte le vitamine idrosolubili vanno a costituire la molecola di coenzimi, cofattori indispensabili a reazioni chiave del metabolismo. Il loro ruolo chimico è generalizzato alla totalità o quasi delle cellule, sia animali sia vegetali, comprese quelle dei microrganismi, indipendentemente dalla capacità che esse hanno di sintetizzarle o meno. Le restanti vitamine, A, D, E, K, estraibili con solventi per i lipidi, sono dette liposolubili.

Un loro ruolo essenziale in piante e microrganismi non è stabilito. La possibile biosintesi di specifiche vitamine a opera di popolazioni batteriche simbionti rende le varie specie animali più o meno dipendenti dalla dieta per il loro rifornimento. Intervengono fattori diversi: ad esempio la biosintesi intestinale di vitamina K è inadeguata nei polli per il passaggio troppo rapido della massa alimentare attraverso l'intestino e perché, avvenendo la sintesi nel tratto distale dell'intestino, l'assorbimento è insufficiente. Nei Ruminanti il contributo dei batteri del rumine dipende dal loro grado di sviluppo e di attività.

La composizione biochimica particolare di ogni tessuto determina una specifica richiesta e diverse affinità per una data vitamina; da ciò derivano, nel caso di deficienza, effetti distinti per i vari tessuti di uno stesso organismo o tessuti di specie diverse, cioè sintomatologie diverse e caratteristiche. Questa situazione è ben evidente per alcune vitamine idrosolubili.

Vitamine del Gruppo B e Vitamina C: Fondamentali per il Metabolismo

Tiamina (Vitamina B1)

La tiamina è detta anche vitamina B1 o aneurina. È il cloridrato del 3-(4-ammino-2-metilpirimidinil-5-metil)-4-metil-5(β-idrossietil)tiazolo cloruro. Venne isolata in forma cristallina nel 1926 da C. P. Jansen e W. F. Donath. R. R. La tiamina consiste di una parte pirimidinica e una tiazolica unite da un ponte −CH2−. Dà cristalli monoclini, p.f. 250 °C, con odore caratteristico, leggermente amari, stabili all'ossigeno. È insolubile in etere e in altri solventi dei lipidi, poco solubile in alcool. Forma in acqua soluzioni debolmente acide. A pH minore di 5 è relativamente stabile al calore e all'ossidazione; a pH superiore è alterata all'ebollizione o autoclavando; a pH 7 o maggiore si inattiva completamente anche se conservata a temperatura ambiente. Trattata con solfito, si spezza in una parte pirimidinica e una tiazolica. In soluzione fortemente alcalina il ferricianuro la ossida a tiocromo, sostanza la cui forte fluorescenza blu viene utilizzata per determinare la tiamina.

Tiamina può essere prodotta sintetizzando separatamente il nucleo pirimidinico e quello tiazolico e poi unendoli, ovvero preparando uno dei due nuclei con un'apposita appendice laterale su cui successivamente viene costruito l'altro. Il pirofosfato di tiamina, TPP, o tiamindifosfato, TDP, è il coenzima in reazioni chiave del metabolismo dei carboidrati, quali la decarbossilazione degli α-chetoacidi e la formazione o degradazione di α-chetoli. In ambedue i casi il meccanismo si basa sulla formazione di un carbanione sul C2 dell'anello tiazolico, il quale addiziona il carbonio carbonilico del composto da trasformare; a questo segue, con gli α-chetoacidi, la decarbossilazione.

Nel caso del piruvato, secondo la proteina catalitica, l'addotto (1) si scinde, liberando acetaldeide, per esempio nella fermentazione alcolica, ovvero il gruppo idrossietilico viene trasferito all'acido lipoico e da questo è ossidato nelle reazioni preliminari al ciclo degli acidi tricarbossilici. Nel ciclo stesso con meccanismo analogo avviene la decarbossilazione ossidativa dell'acido α-chetoglutarico a succinil-coenzima A. Nella formazione o degradazione dei chetoli, il frammento bicarbonioso del chetosio donatore, che nell'addotto è glicolaldeide attivata, viene trasferito a un aldosio accettore: così, per esempio, la transchetolasi forma sedoeptulosio-7-fosfato da xilulosio-5-fosfato e ribosio-5-fosfato o viceversa, reazioni coinvolte nell'utilizzazione dei carboidrati via i pentosi e nella loro formazione post-fotosintetica nel ‛ciclo di Calvin'.

La tiamina viene assorbita nel duodeno, è fosforilata nelle cellule della mucosa ed è così trasportata al fegato. I depositi qui e nei vari tessuti sono modesti, per cui è necessario un apporto giornaliero. La vitamina sintetizzata dalla flora intestinale è poco disponibile per l'uomo e contribuisce solo in piccola parte al fabbisogno. Diversi microrganismi possono utilizzare invece della tiamina le sue parti pirimidinica e tiazolica o singolarmente o assieme. La porzione pirimidinica della tiamina non viene formata seguendo la via che porta alla biosintesi delle pirimidine degli acidi nucleici, bensì secondo una via comune con le purine, che ha come intermedio il 4-ammidinoimidazoloribonucleotide. Le tappe che conducono da questo composto alla pirimidina non sono ancora tutte note: verosimilmente si ha rottura dell'anello imidazolico tra C4 e CS, associazione di C4 con una unità bicarboniosa e di C2 con un metile, distacco del ribosiofosfato e chiusura dell'anello pirimidinico.

Tiamina è presente in quasi tutti gli organismi viventi, soprattutto come pirofosfato, ma anche in forma libera e come estere mono- e trifosforico e come mono- e disolfuro. Nelle piante la forma più abbondante è la tiamina libera. Negli animali, uomo incluso, le concentrazioni più elevate si riscontrano (in μg per g di tessuto fresco) nel cuore (2,8-7,9), fegato (2,0-7,6), rene (2,4-5,8) e cervello (1,4-4,4). Contenuti rappresentativi in alimenti sono, in mg/100 g: muscolo di maiale (0,6-0,8), legumi secchi (0,68), cereali integrali (0,37), latte (0,04), lievito alimentare (1,8), germe di grano (2,0). Lo sbiancamento delle farine provoca una cospicua perdita di tiamina. Diffusi nei vegetali sono fattori termostabili che distruggono la tiamina: in genere flavonoidi, o derivati fenolici, chinoni e catecoli. Dipende dal contenuto calorico e in carboidrati della dieta: quando i grassi hanno una parte importante nella dieta, la richiesta di tiamina diminuisce. L'U. S. National Research Council raccomanda un apporto giornaliero di 0,5 mg/1.000 calorie. La richiesta del bambino, tenuto conto del peso, è analoga a quella dell'adulto e può essere valutata in 0,4 mg/kg. Nel lattante il latte materno è talora insufficiente a fornire questa quantità, dato che il suo contenuto in tiamina può variare considerevolmente (0,09-0,2 mg/1). Il latte vaccino contiene una quantità leggermente maggiore di tiamina (0,35-0,40 mg/1), ma parte di questa viene distrutta nella pastorizzazione.

La sintomatologia da deficienza si manifesta soprattutto a carico del tessuto nervoso e di quello cardiaco, che dipendono esclusivamente o quasi dalla glicolisi e quindi dal metabolismo del piruvato come sorgente di energia. Si hanno anche disturbi nel tratto gastrointestinale. La sindrome più caratteristica è il beri-beri, in cui la nevrite si associa a insufficienza cardiaca. Si possono avere forme ‛secche', in cui predominano le manifestazioni polinevritiche, e forme ‛umide', specificate dall'insufficienza cardiaca con edema. Nei piccioni la polinevrite dà il caratteristico ‛opistotono'. Nella deficienza di tiamina, all'alterazione dei livelli della vitamina nei liquidi biologici - nel sangue si passa dai 6,5-16,5 μmg/100 ml dei soggetti normali a valori sotto i 5 μg/100 ml - si associa un accumulo ematico di acido piruvico e un abbassamento dell'attività transchetolasica eritrocitaria. Somministrata endovena in dosi che, secondo l'animale, variano da 125 mg/kg nel ratto a 600 mg/kg nella scimmia, la tiamina ha effetti letali che conseguono alla paralisi del centro respiratorio. Dosi inferiori provocano caduta pressoria e broncocostrizione. Una componente importante nell'azione della tiamina è centrale, tuttavia la tiamina blocca la trasmissione dell'impulso nervoso anche a livello dei gangli e, a dosi più alte, a livello della giunzione neuromuscolare. Somministrata per bocca la tiamina non ha effetto tossico sull'uomo. I requisiti strutturali per l'attività vitaminica sono assai specifici: solo i 2′-etil- e 2′-n-propil- analoghi della tiamina hanno effetti biologici confrontabili con quelli della vitamina. Vi sono tiamine modificate che possono esser trasformate nella vitamina da processi metabolici. Tali il cosiddetto tiamin-disolfuro, che è un derivato della forma a tiolo aperto della tiamina, e l'allitiamina, un artefatto derivante dalla reazione di allina con tiamina. Questo composto e suoi analoghi rappresentano forme particolarmente stabili della vitamina, che sono meglio assorbite. La Piritiamina, in cui l'anello tiazolico è sostituito dalla piridina, e l'ossitiamina, in cui l'anello pirimidinico ha in posizione 2 un idrossile invece di un ammino-gruppo, competono verosimilmente con il TPP per gli enzimi cui si lega, ma non hanno attività catalitica, per cui provocano sintomi di deficienza.

Riboflavina (Vitamina B2)

La riboflavina è detta anche vitamina B2 o lattoflavina. Identificata da Paul György nel 1927, venne isolata e cristallizzata da Theodor Wagner-Jauregg nel 1932. La sintesi fu realizzata da R. Kuhn ed E. Weygand e da P. La riboflavina è un derivato dell'isoallossazina con catena laterale ribitilica su N-9. Poco solubile in acqua (12 mg/100 ml a 25 °C), cristallizza da acido acetico 2N; in alcali è solubile, ma instabile. Ha carattere anfotero: Ka=6,3×10-12, Kb=0,5×10-5, pI a pH 6,0. Sodio ditionito e altri riducenti la riducono a una diidroflavina pressoché incolore, che si riossida all'aria; Em=−0,185 V a pH 7,0. Illuminata in assenza di ossigeno a pH neutro, subisce un'ossidoriduzione intramolecolare con riduzione dell'anello isoallossazinico e distacco del ribitile. La parte isoallossazinica dà chelati radicali con metalli, e complessi, verosimilmente a trasferimento di carica, con adenina, caffeina e altre purine, con indolo, triptofano, serotonina, clortetraciclina e fenoli, ma non con altri derivati benzenici.

Forme attive della riboflavina sono i coenzimi flavinadenindinucleotide (FAD) e flavinmononucleotide (FMN). Essi sono presenti ubiquitariamente nelle cellule, con prevalenza del FAD. In alcuni enzimi il legame del FAD alla proteina è covalente tramite il metile in 8 dell'anello isoallossazinico. Il FAD e l'FMN fungono da coenzimi di enzimi ossidoriduttivi. Dato il loro basso potenziale redox (a pH 7,0 EmFAD=−0,219 volt, EmFMN=−0,186 volt), sono intermedi tra l'ossidazione dei piridinnucleotidi ridotti o di substrati e la riduzione dei citocromi o dell'ossigeno molecolare. L'associazione con proteine diverse ne modifica grandemente il potenziale e consente l'accoppiamento con sistemi donatore-accettore diversi. Il FAD e l'FMN intervengono come trasportatori bielettronici nelle ossigenasi, deidrogenasi e ossidasi; d'altra parte la possibilità, subita la riduzione bielettronica, di riossidarsi in due passaggi monoelettronici tramite la formazione di un radicale, consente alla flavina di fungere da intermedio tra un donatore bielettronico (substrato o piridinnucleotide) e un accettore monoelettronico come per esempio i gruppi ferro-zolfo di ferro-solfo-proteine, presenti talora nella flavoproteina stessa, o i citocromi nelle catene redox biologiche.

Riboflavina è sintetizzata in piante, lieviti, funghi inferiori e alcuni batteri. Gli animali superiori non sono in grado di sintetizzarla, ma molti di essi ospitano nell'intestino o nel rumine batteri in grado di fornire la vitamina. La isoallossazina origina dalle purine via la 6,7-dimetil-8-ribitillumazina. Riboflavina è presente nell'occhio di molti pesci e di alcuni crostacei. Cristalli di riboflavina si riscontrano nel fungo Eremothecium ashbii e nel tapetum oculare del lemuride Galago crassicaudatus agisymbanus. Nei Mammiferi la vitamina libera è presente in quantità significative nella retina, nel siero di latte e nell'urina. In tutti gli altri tessuti prevalgono i coenzimi.

Acido Folico

L’acido folico è una vitamina idrosolubile utilizzata nei supplementi e negli alimenti fortificati in quanto stabile al calore, all’ossidazione e maggiormente disponibile. L’apporto ottimale di questa importante vitamina riveste particolare rilevanza nei processi di accrescimento e di riproduzione cellulare. Tra le manifestazioni di carenza più comuni di acido folico troviamo l’anemia megaloblastica; inoltre il suo fabbisogno aumenta durante la gravidanza e l’allattamento. È stato recentemente dimostrato infatti che l’assunzione regolare di almeno 0,4 mg di acido folico al giorno aiuta a prevenire i principali difetti a carico del tubo neurale (NTD) dei neonati (il rischio di sviluppare tali patologie si riduce fino al 70% dopo l’assunzione di acido folico). L’acido folico è anche importante per ridurre i livelli di omocisteina, un aminoacido che quando è presente in alte quantità aumenta l’incidenza di patologie cardiovascolari. Un corretto apporto di acido folico è inoltre fondamentale per ridurre il rischio di sviluppare disturbi depressivi e per migliorare le prestazioni cognitive, soprattutto nei soggetti più anziani.

Vitamina B6 (Piridossina)

La vitamina B6 comprende un gruppo di composti correlati: piridossina, piridossale e piridossamina, e i loro fosfati. Il piridossal-5'-fosfato (PLP) è la forma coenzimatica attiva della vitamina B6. Il PLP è un coenzima essenziale in oltre 100 reazioni enzimatiche, la maggior parte delle quali coinvolgono il metabolismo degli amminoacidi. È coinvolto nella sintesi dei neurotrasmettitori, nella gluconeogenesi, nell'attivazione di amminoacidi per il trasporto attraverso le membrane cellulari e nella sintesi del gruppo eme. La carenza di vitamina B6 può portare a una varietà di sintomi, tra cui anemia, depressione, confusione, compromissione del sistema immunitario e problemi cutanei.

Vitamina B12 (Cobalamina)

La vitamina B12, nota anche come cobalamina, è essenziale per la sintesi del DNA, la formazione dei globuli rossi e il corretto funzionamento del sistema nervoso. Si trova principalmente in alimenti di origine animale. La carenza di vitamina B12 può causare anemia megaloblastica, danni neurologici e affaticamento.

Vitamina C (Acido Ascorbico)

La vitamina C, o acido ascorbico, è un potente antiossidante che svolge un ruolo cruciale nella sintesi del collagene, nel rafforzamento del sistema immunitario e nell'assorbimento del ferro. È importante per la salute della pelle, delle ossa e dei vasi sanguigni. La sua carenza porta allo scorbuto.

Acido Alfa Lipoico e Acetil-L-Carnitina: Supporto Energetico e Metabolico

Acido Alfa Lipoico

L'acido alfa-lipoico, o acido tiottico, è una molecola antiossidante che riveste un ruolo chiave nel metabolismo della maggior parte degli esseri viventi. Partecipa come cofattore nelle principali reazioni di produzione di energia cellulare dell’organismo e la sua peculiarità consiste nella capacità di essere attivo come antiossidante, sia in ambiente acquoso (citoplasma) che in quello lipidico (membrana cellulare), risultando di conseguenza maggiormente efficace nei confronti di una vasta gamma di radicali liberi. L’acido alfa-lipoico è in grado di potenziare e di estendere l'attività antiossidante delle vitamine E e C e di altri nutrienti fondamentali. L’acido lipoico converte gli zuccheri in energia, producendo effetti benefici sui livelli di glucosio e sulla glicazione, cioè sul processo attraverso il quale le proteine reagiscono con il glucosio in eccesso, provocando complicanze diabetiche. Stimolando l’attività dell’insulina, l’acido lipoico favorisce un maggior assorbimento di glucosio (approssimativamente del 50%). In Germania da oltre trent’anni infatti viene impiegato per curare gli effetti secondari del diabete (neuropatia diabetica). L’efficacia dell’acido alfa-lipoico nella pratica clinica è stata valutata in numerosi studi clinici su pazienti affetti da differenti forme di neuropatia, come la neuropatia diabetica e la lombosciatalgia. Si è dimostrato utile anche in pazienti con sindrome del tunnel carpale, determinando un miglioramento.

Alipov INTEGRATORE ALIMENTARE Indicazioni: utile per le neuropatie periferiche. Posologia e Modalità d'uso: si consiglia l'assunzione di una compressa al giorno, preferibilmente durante il pasto, secondo prescrizione medica. Caratteristiche: a base di Acido alfa lipoico, Vitamina B12, Vitamina B6 e Quercetina. Proprietà: - Acido alfa lipoico (ALA): sostanza endogena che svolge un ruolo metabolico importante e che in carenza può essere assunta anche con la dieta. È tra i più potenti antiossidanti fisiologici, utile per contrastare l’azione dei radicali liberi, responsabili del processo di invecchiamento cellulare e conseguente diminuzione della funzionalità dei tessuti; tale caratteristica gli permette di svolgere un’azione protettiva sia sulla membrana cellulare che sulle proteine e DNA. Inoltre, promuove la rigenerazione di altri antiossidanti endogeni come Vitamina E, Vitamina C e Glutatione.

Acetil-L-Carnitina (ALC)

L'acetil-l-carnitina (ALC) è un composto che svolge un ruolo di fondamentale importanza nel metabolismo energetico del cervello e delle cellule nervose. L'ALC infatti è in grado di superare con facilità la barriera ematoencefalica, ottimizzando la funzione cellulare nel distretto cerebrale. In particolare, può rallentare il deterioramento cellulare che consegue a condizioni di stress particolarmente intenso o all'invecchiamento, periodo in cui le concentrazioni di ALC nel cervello diminuiscono. Utile anche per compensare la forte richiesta nell'organismo in caso di allenamento intenso, l'ALC favorisce la vitalità e l'energia anche a livello intellettuale. Recenti studi indicano che l’ALC sia fondamentale per la funzionalità dell’ippocampo, in particolare per l’efficienza della memoria sia a breve che a lungo termine. Ma esistono anche dati piuttosto interessanti nel dolore da neuropatia diabetica: questa sostanza pare infatti essere in grado di dare sollievo al dolore, oltre a contribuire alla generazione della fibra nervosa.

Interazioni e Considerazioni sulla Terapia Anticoagulante

Le interazioni tra farmaci e fitoterapici possono essere un rischio per la salute dei pazienti in terapia anticoagulante orale, in termini sia di emorragie sia di complicanze tromboemboliche. Diverse indagini hanno dimostrato un tasso relativamente alto di utilizzo di prodotti a base di erbe, dal 17% al 27%, nei pazienti trattati con anticoagulanti orali, e in letteratura sono documentati numerosi eventi avversi, anche se principalmente per mezzo di case report o di case series, nei quali spesso i meccanismi farmacologici dell’interazione non sono approfonditi o non vanno molto al di là di speculazioni teoriche. Se da un lato i principi dell’interazione sono ben studiati in lavori sperimentali in vitro e in vivo, i tentativi di condurre studi formali sulle interazioni tra anticoagulanti ed erbe nell’uomo sono stati spesso negativi, suggerendo che un ruolo importante possa essere giocato dai numerosi possibili fattori specifici del paziente.

Una recente valutazione del database delle segnalazioni di sospetta reazione avversa ai prodotti di origine naturale dell’Istituto superiore di sanità ha permesso di identificare anche in Italia numerose segnalazioni di interazioni tra anticoagulanti orali e prodotti a base di piante officinali. Sono stati in particolare identificati nel database 12 casi, dei quali 7 erano casi di riduzione dell’efficacia degli anticoagulanti e 5 erano casi di aumento di efficacia, tra cui un evento di ospedalizzazione per sanguinamento dopo applicazione topica di una crema a base di arnica. In questo caso una donna di 77 anni in trattamento con warfarin ha avuto un aumento dell’INR fino a 10 alcune settimane dopo l’applicazione della crema. È noto che l’arnica montana contiene cumarine, che possono interferire con gli anticoagulanti orali, ma non era finora stata descritta l’interazione con il prodotto topico: si ipotizza un assorbimento sistemico dei principi attivi, con un’interazione di tipo farmacodinamico.

Molte delle altre interazioni segnalate coinvolgono erbe ampiamente utilizzate e considerate generalmente sicure come tè verde, aloe, ginseng, mirtillo nero e boswellia. Alcune delle segnalazioni confermano quanto già pubblicato in letteratura (riduzione dell’INR con ginseng e aumento con arnica), mentre altre sono in contrasto (riduzione dell’INR con aloe, papaia e mirtillo, piante che erano state in passato associate soltanto a un incremento dell’INR). Una diminuzione dell’effetto anticoagulante è stata osservata anche durante la co-assunzione di warfarin e tè verde, presumibilmente a causa dei contenuti in vitamina K (abbondante soprattutto negli estratti concentrati) che potrebbe direttamente antagonizzare l’effetto degli anticoagulanti. Inoltre sono stati per la prima volta segnalati due casi di aumento dell’INR con prodotti a base di boswellia, un fitoterapico finora considerato sicuro in termini di interazioni con anticoagulanti. Questa indagine sottolinea ancora una volta che le interazioni farmacologiche tra integratori e anticoagulanti orali possono essere un rischio per la salute, tanto che i pazienti in trattamento con anticoagulanti orali dovrebbero essere esplicitamente scoraggiati dall’assumere fitoterapici o integratori vegetali. La segnalazione dei casi di interazione, sia nella letteratura scientifica sia negli opportuni registri di farmacovigilanza e fitovigilanza, deve essere considerata una componente essenziale per accrescere la nostra conoscenza sulla sicurezza dei prodotti di origine naturale. È proprio attraverso la segnalazione proattiva delle interazioni osservate che gli operatori sanitari possono svolgere un ruolo importante nel migliorare e rafforzare la conoscenza scientifica su queste importanti interazioni.

“…da quattro anni assumo Eliquis® 2,5 mg due volte al giorno. Da anni faccio uso di integratori come Omega 3 e vorrei sapere se per la mia terapia sono controindicati. Su internet si legge di un gran numero di integratori a base naturale che sarebbero controindicati per chi esegue terapia anticoagulante, tra i quali ho letto anche quelli contenenti i mirtilli. purtroppo, non è semplice fornire una lista esaustiva delle sostanze “naturali” che interferiscono con la terapia anticoagulante in quanto, essendo gli integratori considerati, dalla legislazione, “alimenti” e non “farmaci” (per quanto in realtà esercitino un’azione farmacologica), non sono soggetti agli stessi controlli in merito alle interazioni. Per gli AVK (Coumadin® e Sintrom®), in commercio da oltre settant’anni, si conoscono diverse interazioni “certe” con fitoterapici o alimenti. Poiché tutti gli integratori sono potenzialmente interferenti con la terapia anticoagulante, ne viene generalmente sconsigliato l’utilizzo se non in caso di effettiva necessità e sotto controllo medico. Diverso è il discorso riguardante i DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) che sono in commercio da meno tempo, non richiedono il monitoraggio costante dei test di coagulazione (quindi è più difficile individuare interazioni) e generalmente non risentono dell’interferenza con alimenti. Ma, come sappiamo, per gli integratori il confine tra alimenti e farmaci è labile e la lista delle possibili interazioni viene aggiornata costantemente in base a quanto emerge dalle pubblicazioni scientifiche. Per aumentare le informazioni su integratori e fitoterapici, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha dedicato un sito (www.vigierbe.it) alla segnalazione di eventi avversi o interazioni con farmaci precedentemente non note.

Alcuni integratori possono risultare pericolosi perché influenzano i meccanismi di regolazione cardiovascolare, quali ad esempio il ginseng, che può indurre ipotensione, tachicardia e riduzione della risposta ai diuretici per un danno diretto sull'ansa di Henle a livello renale. Anche alcune vitamine possono risultare dannose. È stato osservato che la supplementazione con vitamina E aumenta il rischio di insufficienza cardiaca dopo un infarto. La possibilità di acquistare gli integratori senza prescrizione medica accentua tali problemi, perché il paziente si "autogestisce" sfuggendo al controllo dello specialista, al quale può anche non riferire tale assunzione non ritenendo necessario fornire questa informazione. Anche per quanto concerne i nutraceutici è estremamente importante che sia il Cardiologo a scegliere il trattamento più adatto al paziente, affinché ne possa valutare il rapporto rischio/beneficio in base alla storia clinica e ai farmaci che il soggetto assume.

In particolare, sono le sostanze coinvolte nella produzione e utilizzo di energia a livello muscolare a essersi dimostrate particolarmente efficaci, tra questi il coenzima Q10, la creatinina e il ribosio. Il coenzima Q10 è un fattore di tipo vitaminico che si trova nei mitocondri e riveste un ruolo importante nella produzione di ATP, che è utilizzato dalle cellule come principale fonte di energia. In pazienti con insufficienza cardiaca sono stati osservati bassi livelli di coenzima Q10, da qui l'utilità della loro assunzione. Il coenzima Q10 ha anche attività antiossidante e può quindi prevenire il danno ossidativo; può trovare impiego in pazienti con insufficienza cardiaca che presentino sintomi quali astenia muscolare e affanno malgrado una terapia medica ottimale. La creatina è una molecola prodotta dal nostro organismo a partire da aminoacidi introdotti attraverso l'alimentazione (carne e pesce) ed è contenuta in larga concentrazione nei muscoli. La creatina trasporta le molecole energetiche di ATP dal luogo di produzione, cioè dai mitocondri, alle fibre muscolari dove l'energia viene liberata per favorire la contrazione muscolare. Alcuni studi suggeriscono che la supplementazione di creatina migliora la forza muscolare e la tolleranza allo sforzo in pazienti con insufficienza cardiaca.

In ambito prescrittivo è estremamente importante che il paziente informi il cardiologo sul tipo di integratore che già assume o intende assumere affinché lo specialista possa valutare il rapporto rischio/beneficio dell'integratore in base alla storia clinica e ai farmaci che il soggetto assume. Lo specialista stesso deve comunque informarsi circa l'eventualità che il soggetto impieghi degli integratori, per poterne eventualmente correggere il tipo e/o il dosaggio. I pazienti che assumono integratori devono essere informati circa potenziali interazioni farmacologiche e loro manifestazioni cliniche.

Con l’ingresso nella pratica clinica dei nuovi anticoagulanti orali (NOAC) si rende necessario - e non solo per i cardiologi - valutare le possibili interazioni di queste nuove molecole con altri farmaci che il paziente con fibrillazione atriale non valvolare può avere necessità di assumere. *** Alcune interazioni possono portare ad una riduzione della concentrazione plasmatica dei NOA, contrariamente alla maggior parte delle interazioni che portano ad un aumento della concentrazione degli anticoagulanti. Il colore marrone indica una controindicazione all’uso simultaneo dei due farmaci. I casi colorati in verde indicano che vi è una riduzione della concentrazione plasmatica del farmaco, che tuttavia non sembra essere clinicamente rilevante.

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