Il magnesio è un minerale essenziale presente in tutto il corpo, con la maggior parte concentrata nelle ossa e nelle cellule. La quantità di magnesio nel plasma sanguigno è relativamente bassa ma viene mantenuta costante, anche in caso di perdite significative di questo minerale dall'organismo. Per questo motivo, la misurazione dei livelli di magnesio nei globuli rossi e nelle urine diventa cruciale per una valutazione completa dello stato del minerale.
Livelli elevati di magnesio nelle urine possono essere un segnale di insufficienza renale, in particolare di quella acuta. Possono anche indicare ipotiroidismo o l'uso prolungato di farmaci che influenzano il metabolismo del magnesio, come alcuni antiacidi.
La valutazione metabolica dei pazienti con nefrolitiasi (calcolosi renale) è raccomandata dalla maggior parte delle linee guida cliniche. Tuttavia, la sua diffusione è limitata da difficoltà nell'accesso alle indagini di laboratorio e alle modalità di raccolta delle urine. Per superare questi ostacoli, sono state proposte diverse modalità di raccolta alternative e semplificate rispetto alla classica raccolta delle urine delle 24 ore. Uno studio ha confrontato la valutazione metabolica effettuata su una doppia raccolta di urine delle 24 ore (Lithotest) con quella su urine spot notturne (RF test). Cinquantaquattro pazienti con calcolosi renale sono stati arruolati nello studio, escludendo quelli con calcoli cistinici o infetti.
Per il Lithotest, sono stati misurati tutti gli analiti necessari per calcolare lo stato di saturazione (ß) di ossalato di calcio, brushite e acido urico utilizzando il software Lithorisk.com. Per il test RF, sono stati misurati calcio, magnesio, ossalato, citrato, solfato, fosfato, pH e creatinina. Il confronto è stato effettuato utilizzando i rapporti con la creatinina. È stata anche effettuata una stima delle saturazioni (ßCaOx, ßbrushite e ßAU) sulle urine del test RF utilizzando algoritmi semplificati. Sono state riscontrate correlazioni altamente significative tra tutti i parametri, nonostante medie dei valori alquanto differenti. L'analisi di concordanza mediante il test di Bland-Altman ha mostrato una buona corrispondenza tra le due serie di misurazioni per calcio, ossalato, citrato, solfato, urato e pH. Le urine raccolte durante la notte presentavano saturazioni più elevate rispetto alle urine delle 24 ore, a causa della maggiore concentrazione di queste ultime. In conclusione, il test RF su urine notturne non può sostituire completamente il Lithotest su urine delle 24 ore.
La raccolta urinaria delle 24 ore, che spesso richiede l'uso di contenitori preparati con conservanti, è la modalità più frequentemente utilizzata. Tuttavia, molti ritengono che questa raccolta, pur essendo idonea a esprimere un andamento medio della giornata, non sia in grado di evidenziare le variazioni circadiane del rischio litogeno. Un altro problema riguarda l'adeguatezza di una singola raccolta di 24 ore, ritenuta da alcuni insufficiente per una corretta gestione medica. Inoltre, una raccolta completa delle 24 ore è esposta al rischio di imprecisione per eccesso o difetto, uso improprio dei conservanti e difficoltà logistiche.
Per ovviare a queste difficoltà, sono state proposte semplificazioni delle raccolte urinarie, confrontando i risultati su raccolte di 24 ore con quelli su urine a digiuno del mattino o urine spot del mattino e urine notturne di 12 ore. La classica raccolta doppia su urine di 24 ore, con conservanti, è disponibile solo in pochi centri. Da alcuni anni è attivo un servizio privato che offre un test di valutazione metabolica su urine di 24 ore, denominato Lithotest. Per facilitare la raccolta, viene recapitato ai pazienti un kit completo costituito da un doppio contenitore, preparato con HCl e Hibitane, idoneo alla raccolta delle urine di 24 ore. A raccolta ultimata, le urine vengono inviate a un laboratorio certificato. Nonostante questa semplificazione, alcuni pazienti lamentano difficoltà nella raccolta completa nelle 24 ore e altri il costo dello screening completo.
Per superare queste difficoltà, viene offerta una valutazione semplificata, Risk Factors (RF), che include un numero limitato di esami effettuati sulle urine della prima minzione mattutina (urine overnight). Nello studio sono stati inclusi 54 pazienti consecutivi (15 femmine e 39 maschi, età media 44.5 ±12 anni) affetti da nefrolitiasi, escludendo quelli con calcolosi cistinica o infetta. I pazienti sono stati invitati a mantenere le loro abitudini dietetiche e di stile di vita durante la raccolta urinaria, effettuata tra giugno 2017 e febbraio 2019.
Sulle urine delle 24 ore sono stati misurati tutti i parametri necessari per il calcolo dello stato di saturazione per ossalato di calcio (CaOx), fosfato di calcio (brushite) e acido urico (AU) mediante il programma Lithorisk, oltre al dosaggio di urea e creatinina. Sulle urine per il test RF sono stati dosati: creatinina, calcio, magnesio, ossalato, citrato, fosfato, solfato, acido urico e pH. Tutti i parametri sono stati misurati con metodi routinari.
Non disponendo di tutti i parametri necessari per il calcolo dello stato di saturazione sulle urine del test RF, è stata effettuata una stima approssimativa delle saturazioni (ßCaOx, ßbsh, ßAU) mediante equazioni ottenute dalla correlazione multipla tra le ß calcolate con Lithorisk e i parametri disponibili con RF. L'analisi statistica ha confrontato i parametri espressi come rapporto con la creatinina urinaria, valutando la significatività delle differenze con test non parametrici (Wilcoxon). Sono state inoltre calcolate le correlazioni tra i parametri ottenuti con le diverse raccolte utilizzando il test di Pearson. Per valutare la concordanza dei risultati, è stato impiegato il test di Bland-Altman. I risultati sono stati considerati concordanti se le differenze erano contenute entro il 10-15% dei valori medi.
I risultati ottenuti per i singoli parametri su urine di 24 ore e su quelle overnight sono riportati in Tabella I. Tutti i dati biochimici, eccetto il pH, sono espressi come rapporto con la creatinina urinaria. Dai dati emergono differenze modeste ma significative per la maggior parte dei parametri, ad eccezione di calciuria, ossaluria e rapporto calcio/citrato.
Tabella I: Confronto dei parametri biochimici misurati su urine di 24 ore (Lithotest) e su urine spot overnight (Test RF).
Nonostante le differenze nei valori medi, sono state studiate le correlazioni tra Lithotest e test RF per tutti i parametri, come evidenziato in Tabella II. L'applicazione del test di Bland-Altman ha permesso di valutare la concordanza dei valori tra le due serie di misure. La Tabella III riporta le differenze espresse come media e intervallo di confidenza al 95%. Si rileva che le differenze sono accettabili per calcio, citrati, ossalati e solfati, acido urico. Per tutti gli altri parametri, le differenze tra Lithotest ed RF sono risultate non accettabili rispetto ai valori medi. Per quanto riguarda il pH urinario, pur contenuta entro il 10%, la differenza media può essere clinicamente rilevante per il suo impatto sulla saturazione dell'acido urico.
Tabella II: Coefficienti di correlazione calcolati con il test di Pearson per tutti i parametri elencati in Tabella I.
Nonostante l'importanza riconosciuta della valutazione metabolica nella gestione dei pazienti con calcolosi renale, questa pratica ha una diffusione insufficiente a causa di diverse problematiche: scomodità della raccolta delle urine delle 24 ore, costo degli esami, indisponibilità delle analisi in molti laboratori e difficoltà di interpretazione. Indagini hanno mostrato che solo una piccola percentuale di pazienti con calcolosi recidivante è stata sottoposta ad analisi su urine di 24 ore. Altre ricerche indicano che una raccolta su 24 ore comporta il rischio di imprecisione o incompletezza. In alternativa, sono state proposte diverse procedure semplificate con risultati non sempre convincenti. Il confronto tra urine di 24 ore e urine a digiuno ha evidenziato una maggiore affidabilità per le prime. Urine spot dalla prima minzione del mattino si sono dimostrate inadeguate rispetto a quelle di 24 ore. Uno studio ha confrontato le urine delle 12 ore notturne con quelle diurne e delle 24 ore, definendo attendibili i risultati sulle urine della notte.
I risultati dello studio comparativo tra urine di 24 ore (Lithotest) e urine overnight (Test RF) indicano che, per quanto attiene alle urine spot, le prime del mattino rappresentano una proposta di ulteriore semplificazione dello studio metabolico. I risultati vengono espressi come rapporto con la creatinina, eliminando il problema della completezza della raccolta e la necessità di conservanti. Il confronto ha evidenziato che i risultati sulle urine RF sono in parte diversi rispetto a quelli del Lithotest, con una tendenza all'aumento per alcuni parametri e alla diminuzione per altri. Ad esempio, si osserva un aumento significativo per il rapporto calcio/citrato, considerato critico per la litogenesi calcica. Poiché i risultati sono espressi come rapporto con la creatinina, sono indipendenti dalla maggiore concentrazione tipica delle urine della notte. A dimostrazione di una maggiore concentrazione delle urine della notte vi è il risultato del rapporto di concentrazione della creatinina (uCr RF / uCr Lithotest = 1.53 ±0.52 mg/mg). Il fattore di concentrazione/diluizione ha effetti sia sui promotori che sugli inibitori della litogenesi, tuttavia l'effetto finale sullo stato di saturazione è di un aumento significativo sulle urine della notte per tutti i sali litogeni.
Le scelte terapeutiche sono dettate anche dal rilievo di eventuali alterazioni metaboliche. Esiste quindi la problematica relativa alla capacità diagnostica del test RF e alla sua concordanza con il Lithotest. Il test RF non può essere considerato un'alternativa completa alle 24 ore, poiché non fornisce valori di escrezione e non consente la valutazione di bilancio relativa ai parametri di metabolismo minerale o correlati alla dieta. Tuttavia, la misurazione dei parametri su urine spot può fornire informazioni utili alla gestione medica dei pazienti, considerando i vantaggi in termini di costo e praticità della raccolta. Il test RF può essere impiegato come indagine di prima istanza, data la concordanza delle indicazioni relative a parametri chiave del rischio litogeno, quali calcio, ossalato e citrato. Può rivelarsi utile anche nel follow-up del paziente per verificarne l'aderenza alle indicazioni terapeutiche.
I Calcoli Renali: Cosa Sono, Sintomi, Cura e Alimentazione
La creatinina è una sostanza di scarto prodotta dal metabolismo muscolare. I reni sani filtrano la creatinina dal sangue e la eliminano attraverso l'urina. La misurazione dei livelli di creatinina nelle urine, spesso in rapporto con altri analiti come il magnesio, è fondamentale per valutare la funzionalità renale. Un rapporto magnesio/creatinina elevato può indicare una perdita di magnesio renale.
L'esame delle urine è il primo esame diagnostico nella storia della medicina. L'analisi delle urine prodotte nell'arco di un giorno è considerata una buona fotografia dello stato di salute di un individuo. Tuttavia, l'urina è una matrice complessa che richiede metodi in grado di coprire un ampio intervallo di concentrazioni con adeguata accuratezza. Sebbene l'esame su campione estemporaneo (spot) offra vantaggi in termini di costi e velocità, esso resta un esame semi-quantitativo con limitazioni nell'interpretazione dei risultati.
La raccolta delle urine in 24 ore è lo standard di riferimento per la misura quantitativa degli analiti di comune interesse, compensando l'impatto dell'attività fisica e del ritmo circadiano sull'escrezione di alcune molecole. Tuttavia, la raccolta delle 24 ore è una fonte importante di errore preanalitico, rendendo cruciale la comunicazione al paziente delle corrette modalità di raccolta e conservazione.
Tra gli analiti comunemente misurati nelle urine delle 24 ore figurano gli elettroliti (sodio, potassio, cloruro), il calcio, il fosforo, il magnesio, il glucosio e l'urea. La determinazione del sodio nelle 24 ore è utile per studi epidemiologici sul consumo di sale e per la valutazione di scelte di politica sanitaria. La misurazione del potassio nelle urine ha minor significato rispetto a quella sierica, ma può essere utilizzata per stratificare il rischio di insufficienza renale acuta. L'escrezione urinaria di calcio è fondamentale per la valutazione del rischio di litiasi renale. Il fosforo escreto nelle urine è dipendente dall'apporto dietetico, dalla funzionalità renale e dal PTH, ed è un fattore di rischio litogeno. Il magnesio, catione intracellulare abbondante, ha un ritmo circadiano di escrezione, rendendo raccomandata la raccolta delle 24 ore, ma si propone anche l'uso di urine spot con normalizzazione rispetto alla creatinina. La misurazione del glucosio nelle urine è un complemento nel monitoraggio di alcune patologie. L'urea è il principale composto azotato derivante dal catabolismo proteico e la sua eliminazione avviene principalmente attraverso il rene.
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