La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della pelle che origina da un malfunzionamento del sistema immunitario. Le cause, ancora da chiarire nel dettaglio, sembrerebbero risiedere in una predisposizione genetica alla malattia e all'esposizione ad alcuni fattori ambientali. La pelle, a causa dell’infiammazione, va incontro ad arrossamento e desquamazione. È più diffusa nei paesi ad alto reddito e colpisce più frequentemente gli adulti rispetto ai bambini. La patogenesi della psoriasi è caratterizzata dalla proliferazione incontrollata e dalla differenziazione disfunzionale dei cheratinociti. Le placche psoriasiche mostrano iperplasia epidermica con infiltrati infiammatori di cellule dendritiche dermiche, macrofagi, linfociti T e neutrofili. La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica di natura immuno-mediata che colpisce circa 125 milioni di persone in tutto il mondo.
Ci sono diverse caratteristiche associate alla psoriasi. La prima riguarda le citochine, molecole infiammatorie, prodotte dal sistema immunitario, che risultano più abbondanti nei pazienti con psoriasi. La seconda riguarda il microbiota intestinale, che in queste persone appare modificato. La relazione tra alterazioni nella composizione del microbioma (disbiosi) e la risposta immune è supportata da molteplici evidenze. Le alterazioni dei batteri delle superfici epiteliali possono promuovere la riposta infiammatoria locale e sistemica. Di recente, molta attenzione è stata rivolta al ruolo del microbioma umano, ed in particolare all’asse pelle-intestino, nella patogenesi della malattia psoriasica. La cute è colonizzata da diversi microbi che, nel soggetto sano, hanno un ruolo protettivo. La cute psoriasica è caratterizzata da una minore diversità e da un maggior numero assoluto di batteri, soprattutto a livello lesionale. Corynebacterium, Stafilococco e Streptococco sono più rappresentati mentre è ridotta la proporzione di Cutibacterium. Alterazioni del microbiota intestinale possono modificare l’ambiente metabolico e in ultimo, indurre uno stato infiammatorio che compromette la permeabilità della mucosa intestinale permettendo ai microrganismi di entrare nel torrente circolatorio, con conseguente amplificazione dello stato infiammatorio.
L'interleuchina 17A (IL-17A) è una citochina che mette in connessione il microbioma intestinale con l’obesità e la PsO. Inoltre, il ruolo di citochine infiammatorie proprie dell’immunità innata, in particolare l’IL-17, sembrano avere un ruolo nell’omeostasi del microbiota intestinale. La terapia con antagonisti dell’IL-17 e del TNF possono indurre cambiamenti del microbiota con batteri e funghi intestinali (aumento di Candida albicans e Proteobacteria, riduzione di Bacteroidetes e Firmicutes).
Molteplici studi indicano che il microbiota intestinale svolge un ruolo critico nelle malattie autoimmuni, compresa la psoriasi. Recenti studi hanno mostrato alterazioni significative nel microbiota intestinale dei pazienti psoriasici, suggerendo un legame tra disbiosi intestinale e patogenesi della psoriasi. I probiotici stanno suscitando un crescente interesse per il loro ruolo nel mantenimento della salute di alcuni organi. Ma i probiotici fanno bene alla pelle? Con il termine di “probiotici” si intendono quei batteri in grado di svolgere un’azione di protezione per l’individuo ospite. La cute e l’intestino sono tra le strutture più densamente colonizzate dai batteri. Questi due organi, sebbene apparentemente molto differenti tra loro, condividono numerosi aspetti in comune: entrambi presentano infatti un’ampia superficie di scambio che svolge una funzione di barriera tra ambiente esterno e interno. Attualmente sono state identificate almeno 1000 differenti specie di batteri tra quelli che popolano la cute e circa 500 a livello intestinale, con alcune importanti differenze sulla base delle diverse sedi anatomiche. A livello intestinale, si osservano differenze significative tra le popolazioni microbiche residenti nel piccolo e nel grande intestino. In particolare, sulla cute dei pazienti con psoriasi si osserva una minore variabilità delle specie microbiche rispetto ai controlli sani. Queste differenze sembrano essere correlate alla gravità della patologia: la biodiversità del microbioma è infatti inferiore nei soggetti con psoriasi moderata/severa rispetto a quelli con psoriasi lieve. Analogamente, i pazienti affetti da psoriasi sembrerebbero più facilmente soggetti a fenomeni di disbiosi intestinale, una condizione caratterizzata dallo squilibrio nella composizione e nella funzione del microbiota.
I probiotici sono microrganismi che, se arrivano all’intestino vivi e attivi in quantità sufficientemente elevate, sono in grado di favorire l’equilibrio della flora intestinale. Non siamo ancora arrivati al punto di definire quali ceppi probiotici utilizzare nello specifico in caso di malattia psoriasica. Alcuni ceppi di bifidobatteri e di lattobacilli hanno dato risultati preliminari interessanti: sembra opportuno approfondirne lo studio, e magari in un prossimo futuro potranno darci le risposte attese. Alcuni studi hanno infatti dimostrato che l’assunzione di probiotici, nello specifico di ceppi di Lattobacilli, da parte dei pazienti affetti da psoriasi potrebbe contribuire al miglioramento clinico, portando al ripristino della normale funzione barriera della cute e riducendo l’infiammazione a livello sistemico. Tuttavia, la reale valenza clinica dei probiotici a scopo terapeutico e la durata delle risposte cliniche ottenute devono essere ancora confermate.
Uno studio pubblicato recentemente sulla rivista scientifica International Journal of Molecular Sciences ha indicato che l'assunzione di specifici integratori contenenti prebiotici e probiotici potrebbe portare a miglioramenti in alcuni parametri associati alla malattia. Partendo da queste due caratteristiche i ricercatori hanno voluto indagare la relazione tra alterazioni del microbiota e risposta immunitaria. Dall'analisi dei risultati dello studio, durato 12 settimane e condotto su 63 pazienti affetti da psoriasi (42 nel gruppo di intervento e 21 nel gruppo di controllo) è emerso che la combinazione di probiotici (Bacillus indicus (HU36), Bacillus subtilis (HU58), Bacillus coagulans (SC208), Bacillus licheniformis (SL307) e Bacillus clausii (SC109)) e prebiotici (frutto-oligosaccaridi, xilo-oligosaccaridi e galatto-oligosaccaridi) ha aumentato la diversità del microbiota intestinale, soprattutto di specie batteriche considerate benefiche per l’uomo. Anche i livelli di acidi grassi a catena corta, ovvero metaboliti batterici con un ruolo cruciale nell’asse intestino-cervello, sono risultati maggiori mentre si è registrata una diminuzione nei livelli di citochine infiammatorie. Il suddetto mix probiotico è stato valutato in combinazione con un prebiotico oligosaccaridico, mostrando una stimolazione più forte nella produzione di acidi grassi a catena corta rispetto alla sola supplementazione probiotica. Lo studio ha coinvolto complessivamente 63 pazienti con psoriasi, di cui 42 nel gruppo sperimentale e 21 nel gruppo di controllo. Le differenze significative tra i gruppi includevano la gravità della psoriasi, la presenza di psoriasi delle unghie e di artrite psoriasica, con più pazienti nel gruppo sperimentale che presentavano una psoriasi grave e complicazioni. Dopo 12 settimane di integrazione con probiotici e prebiotici, sono stati identificati 12 marker che differivano significativamente rispetto al basale, tra cui cambiamenti in sette abbondanze batteriche. I pazienti nel gruppo sperimentale hanno mostrato un miglioramento significativo della qualità della vita, con riduzione dei punteggi PASI e DLQI. Inoltre, il gruppo sperimentale ha mostrato miglioramenti significativi nei marker metabolici rispetto al gruppo di controllo.
«Benché questo studio suggerisca un ruolo per pre e probiotici nella cura della psoriasi, ritengo che l'analisi andrebbe ripetuta su un campione di pazienti più ampio e che dovrebbe avvalersi di metodologie scientifiche di analisi più rigorose, come ad esempio uno studio in doppio cieco, cioè uno studio in cui sia i pazienti che gli sperimentatori non sono a conoscenza di quale trattamento viene somministrato al paziente».
«Inoltre -aggiunge l'esperto- è fondamentale capire quanto il trattamento topico con cortisonici, a cui vengono sottoposti i partecipanti allo studio, abbia influito sul miglioramento del quadro clinico cutaneo. Nell'attesa di evidenze più solide è utile comunque ricordare l'importanza dell'alimentazione nel paziente con psoriasi: «La dieta ha un ruolo molto importante nell’influenzare lo stato di infiammazione e, più in generale, lo stato di salute globale dell’individuo. È bene, dunque, monitorare il proprio peso, ridurre l’assunzione di carboidrati e di alimenti contenenti acidi grassi saturi (presenti in alimenti di origine animale), e favorire alimenti integrali e ricchi in acidi grassi insaturi (presenti ad esempio nel pesce).
I grassi saturi possono favorire uno stato infiammatorio a livello sistemico anche attraverso modifiche della flora intestinale, e quindi avere conseguenze che vanno dall’intestino alla pelle. È importante notare che la psoriasi si associa frequentemente a situazioni di sovrappeso e obesità, parte del quadro della cosiddetta sindrome metabolica associata alla malattia cutanea (la sindrome metabolica è caratterizzata dalla contemporanea presenza di più condizioni, quali iperglicemia, ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità addominale, con conseguente aumentato rischio cardiovascolare e di sviluppare diabete di tipo 2). L’assunzione in grandi quantità di carne rossa, zuccheri semplici e alcolici, non solo contribuisce al sovrappeso, ma è potenzialmente responsabile della disbiosi intestinale, che a sua volta può contribuire al peggioramento del quadro infiammatorio e conseguentemente della psoriasi. Per questo motivo, il ripristino del “normale” microbioma intestinale nei pazienti affetti da psoriasi attraverso l’assunzione di probiotici potrebbe rappresentare un potenziale approccio terapeutico.
La connessione tra artrite e microbioma è definita "skin-gut-joint axis". Nei pazienti affetti da spondiloartriti (SpA) la disbiosi correla con l’attività di malattia e la risposta al trattamento. La relazione tra infiammazione intestinale e articolare è evidente nella famiglia delle SpA, così come lo sono alcuni meccanismi patogenetici condivisi, che vedono coinvolte le cellule Th17 e Th9. In pazienti affetti da artrite psoriasica (PsA) il trapianto di microbiota fecale non è risultato migliore del placebo nel trattare la malattia attiva. La variazione del punteggio HAQ-DI, indicativa di miglioramento della funzione fisica, è risultata maggiore nel gruppo di controllo. Non sono state rilevate differenze tra ii gruppo FMT e quello di controllo relativamente alla proporzione di pazienti soddisfacenti la risposta ACR20. Il trapianto di microbiota fecale non ha dato, invece, problemi di safety di particolare rilevanza rispetto al gruppo di controllo. La maggior parte degli AE registrati sono stati nausea, vomito e flatulenza.
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato come l’insuccesso terapeutico si sia manifestato molto presto dopo il trapianto nei pazienti del gruppo FMT. A causa dell’attività di PsA paragonabile tra i due gruppi in studio al basale, i risultati suggeriscono che FMT da donatori selezionati potrebbe addirittura peggiorare i sintomi di PsA. Tra i fattori che potrebbero aver contribuito negativamente al tasso di insuccesso terapeutico nel gruppo FMT è stata ipotizzata la possibilità che fattori non infiammatori come il danno strutturale potrebbero aver influenza la decisione dei pazienti e dei loro medici curanti di iniziare la terapia con farmaci biologici, come pure il riscontro di malattia attiva e di coinvolgimento poliartritico. Tra i limiti dello studio, si segnala la ridotta numerosità del campione di pazienti considerato.
Le principali alterazioni del microbioma intestinale nei pazienti psoriasici comprendono diverse variazioni significative rispetto ai soggetti sani, evidenziando la complessità della disbiosi associata alla psoriasi. Una delle alterazioni più evidenti riguarda il rapporto tra i phyla Firmicutes e Bacteroidetes. In alcuni studi, è stato riscontrato un aumento significativo dei Firmicutes nei pazienti affetti da psoriasi. Parallelamente, altre ricerche hanno evidenziato una riduzione dei Bacteroidetes. Questo squilibrio, che si traduce in un aumento del rapporto Firmicutes/Bacteroidetes, è stato correlato con la gravità della malattia, misurata tramite l'I. Un altro cambiamento rilevante nel microbioma intestinale dei pazienti psoriasici è la diminuzione della diversità microbica. Numerosi studi hanno dimostrato che una ridotta diversità del microbiota intestinale è strettamente correlata con una maggiore severità della psoriasi. Questo indica che una comunità microbica meno varia potrebbe contribuire al peggioramento dei sintomi della malattia.
Gli studi presentano risultati contrastanti, con alcuni che riportano un aumento e altri una diminuzione di Actinobacteria nei pazienti psoriasici. La maggior parte degli studi ha osservato una riduzione dei Proteobacteria, sebbene un incremento sia stato registrato durante il trattamento con secukinumab, un farmaco biologico utilizzato nella psoriasi. Un singolo studio ha riportato una diminuzione di Verrucomicrobia e Tenericutes nei pazienti affetti da psoriasi, suggerendo ulteriori linee di ricerca per confermare questi risultati.
A livello di generi batterici, le variazioni sono altrettanto significative: Bacteroides mostra una variabilità tra gli studi, con alcuni che ne riportano un aumento e altri una diminuzione. Faecalibacterium, analogamente ai Bacteroides, presenta risultati contrastanti, con aumenti osservati in alcuni studi e diminuzioni in altri. Akkermansia mostra alterazioni variabili, con alcuni studi che riportano aumenti e altri diminuzioni. Generalmente, Ruminococcus è risultato diminuito nei pazienti con psoriasi. Paraprevotella, Parabacteroides e Alistipes hanno mostrato riduzioni in più studi, suggerendo una potenziale perdita di microrganismi benefici. Bifidobacterium e Blautia, al contrario, hanno mostrato un aumento in alcuni studi, indicando un possibile ruolo protettivo contro la psoriasi.
La "leaky gut syndrome" (sindrome dell'intestino permeabile) è considerata un possibile fattore scatenante della psoriasi, promuovendo un'infiammazione sistemica cronica. La traslocazione batterica dall'intestino al sangue è stata osservata in alcuni pazienti psoriasici, contribuendo all'infiammazione cronica. Il microbiota intestinale può fungere da biomarcatore per la risposta al trattamento in alcuni casi di terapia biologica. La somministrazione di probiotici orali e il trapianto di microbiota fecale hanno mostrato benefici per i pazienti psoriasici. Tuttavia, è necessaria ulteriore ricerca per comprendere appieno il potenziale terapeutico del microbioma intestinale nella psoriasi.
Analisi del microbiota intestinale: a cosa serve e quanto costa?
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