L’anticoagulazione del circuito extracorporeo è una necessità, perché quando il sangue viene a contatto con una superficie non biocompatibile si attiva la cascata coagulativa. In assenza di un anticoagulante ideale, l’eparina rappresenta ancora il farmaco più utilizzato in CRRT presentando tuttavia alcuni limiti, legati sostanzialmente all’aumentato rischio emorragico (fino al 30% in CCRT) e alla relativa mortalità. Il rischio emorragico può essere ridotto effettuando il trattamento CRRT senza eparina o adottando metodiche di anticoagulazione alternative. Pertanto, è importante un approccio razionale che tenga conto dell’eventuale presenza di fattori di rischio di sanguinamento prima dell’avvio del trattamento CRRT. Tra le metodiche emergenti, l’anticoagulazione regionale con citrato sembra essere la più promettente.
L’uso del citrato consente di prolungare notevolmente la durata del circuito. L’obiettivo dell’anticoagulazione regionale con citrato è di anticoagulare il sangue all’interno del circuito extracorporeo attraverso la riduzione della concentrazione di calcio ionizzato (target Ca++ nel circuito extracorporeo < 0.3-0.4 mmol/L). La metodica prevede l’infusione nella linea arteriosa del circuito extracorporeo di una soluzione contenente citrato che chela il calcio ionizzato (Ca++) riducendo la sua concentrazione nel circuito da 1-1.2 mmol/L a 0.3-0.4 mmol/L. Dato che l’attivazione di molti fattori della coagulazione è Ca++ dipendente, la cascata coagulativa viene così interrotta a diversi livelli. L’anticoagulazione del circuito extracorporeo non si estende al paziente grazie al ripristino dei valori di calcio ionizzato che avviene al rientro del sangue nella circolazione sistemica.
Il rapido metabolismo del citrato, infatti, produce bicarbonato (tre molecole di bicarbonato per ogni molecola di citrato) e libera il calcio precedentemente chelato. I livelli di Ca++ nel circuito si modificano in rapporto alla concentrazione ematica di citrato e la velocità di infusione necessaria per raggiungere livelli di Ca++ desiderati è strettamente correlata al flusso ematico ed alla concentrazione di citrato nella soluzione impiegata. Occorre osservare che le membrane da emofiltrazione sono liberamente permeabili al citrato con un coefficiente di sieving intorno a 0.95. La perdita di calcio con l’effluente, prevalentemente sotto forma di complessi calcio-citrato, determina una riduzione indesiderata del Ca++ sistemico che deve essere evitata tramite infusione al paziente di calcio cloruro o di calcio gluconato (obiettivo: Ca++ sistemico 1.1-1.25 mmol/L).
Pertanto, di tutto il citrato in ingresso nel circuito, una parte va incontro a rimozione con l’effluente, in misura variabile in relazione ai parametri operativi impostati. La rimanente quota rappresenta il carico metabolico di citrato al paziente ed è rapidamente metabolizzata in bicarbonato attraverso il ciclo di Krebs a livello epatico, muscolare e renale. L’acidosi metabolica da accumulo di citrato è caratterizzata da anion gap elevato e da aumento del rapporto Ca totale/Ca++.
Vantaggi dell'Anticoagulazione Regionale con Citrato
Negli ultimi anni si è diffuso progressivamente l'uso di tecniche di anticoagulazione regionale, ovvero quelle tecniche nelle quali l’anticoagulazione è virtualmente ristretta al circuito extracorporeo; queste tecniche offrono un approccio mentale diverso al problema dell'anticoagulazione sistemica nei pazienti con elevato rischio di sanguinamento. Il citrato, infuso all’inizio del circuito extracorporeo nella linea arteriosa, raggiunge nel circuito concentrazioni elevate (3-5 mmol/L), ed agisce come anticoagulante proprio per la sua capacità di formare complessi stabili con il calcio ematico. È stato dimostrato che il numero di cartucce perse per coagulazione del circuito nel gruppo CPFA-Citrato era significativamente inferiore rispetto al gruppo CPFA-Eparina. Quindi l’efficienza anticoagulativa del citrato è stata almeno pari all’eparina, se non addirittura superiore.
Per le sue caratteristiche di indurre un’anticoagulazione selettiva del circuito extracorporeo, il citrato determina una maggiore sopravvivenza del filtro, riducendo il rischio emorragico e d’induzione di HIT. Inoltre il citrato inibisce efficacemente l’interazione tra le piastrine e i polimorfo-nucleati. L’influenza esercitata dal citrato sui meccanismi di interazione cellulare filtro-sangue determina una maggiore pervietà del capillare del filtro in confronto all’impiego dell’eparina. Recentemente una meta-analisi di sei studi randomizzati che confrontavano il citrato e l’eparina come anticoagulante in CRRT ha mostrato una tendenza ad una maggiore sopravvivenza dei filtri nei pazienti trattati con citrato. La stessa meta-analisi ha evidenziato una significativa riduzione degli eventi emorragici sebbene in tali studi non si includessero pazienti ad elevato rischio emorragico.
Protocolli di Anticoagulazione con Citrato
Per una migliore organizzazione del lavoro e una omogeneità di tecnica, è consigliabile adottare un solo tipo di monitor e un solo tipo di dialisi. Il protocollo prevedeva una CVVHDF con citrato aggiunto alle sacche in prediluizione (sotto forma di ACD-A), con sacche di dialisato prive di calcio, e con infusione di rimpiazzo del calcio (Calcio Cloruro al 10%) al termine del circuito ematico. Nel 2010, con la disponibilità dei monitor e materiali dedicati per l’anticoagulazione regionale, è stato possibile applicare in CRRT il protocollo citrato-calcio (modulo Ci-Ca) in modalità diffusiva. Nel 2013 la disponibilità del materiale sul mercato ha permesso la scelta della CVVHDF in post diluizione: metodica in grado di offrire una combinazione di un moto diffusivo e di un moto convettivo.
La soluzione di calcio cloruro usuale è una sacca di fisiologica da 500 ml con calcio cloruro all’1% (CaCl2 136 mmol/L). Le sacche di dialisato dedicate (sacche Ci-Ca) sono prive di calcio e contengono elettroliti modificati rispetto al dialisato standard. Il protocollo di lavoro in CVVHD è molto semplice. L’impostazione di bassi flussi notturni consente di ottimizzare la gestione del trattamento senza andare ad aumentare il carico assistenziale del personale infermieristico delle singole terapie intensive. Infatti con questi bassi i flussi, le sacche hanno una autonomia intorno alle 14 ore.
Monitoraggio e Gestione del Calcio
Per rafforzare il protocollo, all’inizio del trattamento si eseguono: un prelievo per EGA arterioso sistemico e dopo 5-10 minuti di trattamento un prelievo per EGA venoso “post filtro”. Questi 2 prelievi permettono di avere il dato di partenza del iCa++ del sangue del paziente e il valore iCa++ del sangue all’interno del circuito. Durante il trattamento è possibile regolare la velocità di infusioni iniziale del calcio sulla base del valore iCa++ su sangue periferico. L’infusione di calcio cloruro viene controllata inizialmente ogni 8 ore, in seguito all'esperienza accumulata, ogni 12 ore.
Per ottimizzare la sicurezza del protocollo, è stata inserita nel monitoraggio dell’anticoagulazione con citrato la sorveglianza della citratemia nei pazienti a rischio, rappresentati da malati con shock settico e multiorgan failure. In corso di RCA sono state descritte diverse alterazioni metaboliche quali: alcalosi metabolica, un accumulo di citrato, con comparsa di ipocalcemia/ipomagnesiemia, ipernatremia. I malati con insufficienza epatica hanno una ridotta capacità metabolica per il citrato, il quale accumulandosi può causare acidosi metabolica.
Scelta della Soluzione di Calcio
La perdita di calcio con l’effluente, prevalentemente sotto forma di complessi calcio-citrato, determina una riduzione indesiderata del calcio ionizzato sistemico che deve essere evitata tramite infusione al paziente di calcio cloruro o di calcio gluconato (obiettivo: calcio ionizzato sistemico 1.1-1.25 mmol/L). Il calcio sotto forma di cloruro di calcio o di calcio gluconato è infuso nel CVC o in altra via centrale per l’elevato potere corrosivo e lesivo in caso di stravaso. L’infusione di calcio è funzione del volume di effluente. Anche per la regolazione dell’infusione di calcio l’operatore si avvale di tabelle di immediata consultazione.
La scelta tra calcio cloruro e calcio gluconato dipende dalla concentrazione di calcio elementare desiderata e dalla velocità di infusione. Il calcio cloruro fornisce una maggiore concentrazione di calcio elementare per unità di volume rispetto al calcio gluconato, il che può essere vantaggioso in situazioni che richiedono una rapida correzione dell’ipocalcemia. Tuttavia, il calcio cloruro è più irritante per i tessuti e richiede una somministrazione in vena centrale per ridurre il rischio di stravaso e danno tissutale. Il calcio gluconato, pur avendo una minore concentrazione di calcio elementare, è meno irritante e può essere utilizzato anche in accesso venoso periferico in casi selezionati, sebbene la vena centrale rimanga la via preferenziale per la somministrazione di calcio durante la CRRT con citrato.
La regolazione della dose di calcio nei vari sistemi operativi (CVVHDF e CPFA-CVVH) avviene tramite apposite tabelle o normogrammi che consentono una sicura ed immediata modifica dei parametri operativi in risposta ai livelli di calcemia ionizzata post filtro o sistemica rilevata.
Cos'è l'anticoagulazione con citrato? | Anticoagulazione regionale | Italiano
Oggi nel nostro Centro facciamo quasi solo dialisi con citrato. All’inizio della nostra esperienza, il citrato costituiva il 10% di tutti i trattamenti. Dopo un’interruzione di 2 anni dovuta alla mancanza sul mercato di materiale dedicato, nel 2005 la RCA venne ripresa con l’uso off-label del citrato sottoforma di ACD-A. Il protocollo attualmente in uso nel nostro Centro è tecnicamente semplice, è stato ben accettato dalle equipe infermieristiche, ed è il risultato di un continuo lavoro di ottimizzazione.