L-Arginina e Crescita Statura: Un'Analisi Approfondita

L'accrescimento del bambino è un processo complesso che coinvolge l'interazione di fattori genetici, nutrizionali, ormonali ed ambientali. Questo processo culmina nell'acquisizione dei caratteri propri dell'età adulta, portando al completamento dello sviluppo staturo-ponderale e puberale.

La crescita non è un fenomeno statico, ma un processo in continua evoluzione. Si possono individuare tre periodi fisiologicamente caratterizzati da andamenti diversi del ritmo di crescita: la vita intrauterina, l'infanzia e l'adolescenza. Il bambino cresce grazie al buon funzionamento del suo organismo e all'azione dell'ormone della crescita (GH) con i fattori GH-dipendenti (IGF), degli ormoni tiroidei, surrenalici, sessuali e glico-metabolici (glucosio, insulina, ecc.).

Una crescita normale riflette uno stato generale di benessere del bambino, mentre una crescita ridotta può invece far sospettare un problema alla base. Quindi, una bassa statura impone sempre un attento esame al fine di riconoscere precocemente quei pazienti con patologie specifiche per le quali potrebbe essere indicata un’eventuale terapia. È importante ricordare che la statura è fortemente regolata da fattori genetici che influenzano la sua variabilità, anche nei soggetti normali.

Quando si manifesta una bassa statura?

Una crescita ridotta può invece far sospettare un problema alla base. Quindi, una bassa statura impone sempre un attento esame al fine di riconoscere precocemente quei pazienti con patologie specifiche per le quali potrebbe essere indicata un’eventuale terapia. Una bassa statura può essere riscontrata a qualsiasi età, ma più frequentemente all’ingresso del bambino alla scuola materna o elementare, quando diventa più evidente il confronto con i coetanei. A volte, però, può accadere che il problema della statura si evidenzi successivamente quando, cioè, la statura del bambino, fino ad allora normale, diventa progressivamente più bassa rispetto a quella dei coetanei. Un rallentamento del ritmo accrescitivo può essere la prima manifestazione di una patologia cronica oppure endocrinologica e deve essere, perciò, indagata tempestivamente da parte dell’Endocrinologo Pediatra.

Quali sono le cause di bassa statura?

In sintesi, le principali cause di bassa statura sono (in ordine di frequenza):

• La bassa statura idiopatica (cioè, senza causa documentabile).
• La bassa statura famigliare (quando uno o entrambi i genitori sono piccoli).
• Il ritardo di crescita ad inizio intrauterino.
• Il ritardo costituzionale di crescita e pubertà (quando la comparsa dei primi segni puberali si verifica in ritardo rispetto ai coetanei).
• Le malattie croniche.
• Il malassorbimento intestinale (malattia celiaca, morbo di Crohn).
• Le anomalie cromosomiche (sindrome di Turner, di Noonan, di Down, ecc.).
• L’aploinsufficienza del gene SHOX.
• Le malattie ossee, in particolare la displasia ossea.
• Le malattie endocrine.
• Le sindromi genetiche malformative.
• Le malattie metaboliche.

Una bassa statura in soggetti non sindromici può essere il risultato di un’azione sommatoria di varianti comuni, che non caratterizzano significativamente il fenotipo. Alcune di queste condizioni vengono diagnosticate già al momento della visita, mentre altre richiedono un supporto diagnostico di laboratorio o radiologico o un’analisi genetica.

Quale è l’impatto emotivo nel bambino con bassa statura?

In generale, l’immagine di sé stesso “più basso in confronto ai coetanei” genera nel soggetto una scarsa autostima, con conseguente isolamento da parte dei compagni, e difficoltà scolastiche sebbene in assenza di un deficit intellettivo.

Cosa fare di fronte a un bambino con bassa statura?

Di fronte ad un bambino che cresce stentatamente e che è sempre “il più piccolo della classe”, i genitori si rivolgono in prima istanza al Pediatra di famiglia e, poi, all’Endocrinologo Pediatra, il quale valuta accuratamente la statura del bambino per rispondere alla pressante richiesta dei genitori di “fare qualcosa per farlo crescere”. A questo scopo si avvale di strumenti adeguati quali lo stadiometro o l’infantometro (quest’ultimo utilizzato per i bambini di età inferiore ai 2 anni che vengono misurati supini) di Harpenden non deformabili con il tempo. Intersecando l’altezza del bambino con la sua età cronologica su apposite grafiche distinte per maschi e per femmine, che rispecchiano la crescita dalla nascita all’età adulta di una popolazione normale, il pediatra individua il percentile corrispondente per evidenziare eventuali deviazioni dalla normalità. 2. quando il percentile della sua altezza risulta inferiore al percentile corrispondente al target genetico (cioè nel caso che il bambino sia “troppo piccolo in confronto ai genitori”).

Valutazione dello sviluppo puberale

La valutazione dello sviluppo puberale viene schematizzato in cinque stadi in rapporto alla peluria pubica (pubic hair, PH), allo sviluppo mammario (breast, B) e alla morfologia dei genitali maschili (genitalia, G). Il volume testicolare viene quantificato utilizzando l’orchidometro di Prader (che consiste in una serie di elissoidi i quali permettono, per confronto diretto, di definire le dimensioni dei testicoli) e inserito su apposite grafiche dei percentili per giudicarne la normalità in base all’età.

In relazione allo stadio dello sviluppo puberale si possono prendere decisioni sull’iter diagnostico. Nei casi di pubertà ormai avanzata (cioè, presenza delle prime mestruazioni nella femmina e nel maschio riscontro di un volume testicolare pari a quello del maschio adulto, rispettivamente), gli accertamenti risulterebbero inutili poiché la spinta accrescitiva staturale è già terminata, come può essere confermata radiologicamente dalla saldatura delle cartilagini di accrescimento. In questi casi, un trattamento ormonale non sarebbe efficace ai fini accrescitivi.

Se il bambino presenta una statura significativamente bassa (esempio, inferiore al 3° percentile, con target genetico normale) oppure se presenta già i primi segni di sviluppo puberale (comparsa della ghiandola mammaria nella femmina ed aumento del volume testicolare nel maschio oltre i 4 ml, rispettivamente) oppure se presenta una statura al di sotto del percentile corrispondente al target genetico (cioè se é “troppo piccolo in confronto ai genitori”), si inizia subito l’iter diagnostico, senza aspettare il monitoraggio della velocità di crescita. Se il bambino, ancora in epoca prepuberale, presenta una statura ai limiti inferiori della norma ma cresce lungo lo stesso percentile, cioè mantiene la stessa velocità di crescita, non è necessario iniziare subito gli accertamenti diagnostici. In questo caso è sufficiente monitorare sia il ritmo di crescita sia la progressione dello sviluppo puberale con controlli semestrali. In caso contrario, se il bambino presenta una progressiva flessione della velocità di crescita, allontanandosi dal percentile fino ad allora seguito, si inizia l’iter diagnostico, sebbene la statura sia ancora compresa nel range di normalità. Di fronte ad un bambino con bassa statura, bisogna stabilire se questa sia armonica o disarmonica, misurando la statura seduta (setting height).

Diagnosi

Una volta accertata la bassa statura, l’iter diagnostico comprende la raccolta di un’accurata anamnesi familiare, finalizzata alla ricerca di condizioni patologiche ereditarie che possono determinare una bassa statura nel bambino. L’esperienza clinica indica che la maggioranza dei bambini con statura pari oppure inferiore al 3° centile appartiene a due condizioni che possono essere considerate delle varianti normali del processo di crescita, cioè la bassa statura familiare ed il ritardo costituzionale di crescita e pubertà. Un bambino con bassa statura familiare ha generalmente entrambi i genitori (o almeno uno dei due) con un’altezza inferiore alla norma. Nei soggetti con ritardo costituzionale di crescita e pubertà, la pubertà inizia più tardi rispetto ai coetanei: oltre i 13 anni nelle femmine ed i 14-15 anni nei maschi. Una volta iniziata, la pubertà procede regolarmente e questi adolescenti raggiungono la statura finale più tardi rispetto ai coetanei, sebbene a volte inferiore al loro target genetico. Questa condizione è più frequente nel sesso maschile. In alcuni casi, peraltro molto rari, può essere presente una storia familiare di deficit di GH, quando i genitori sono particolarmente piccoli e non sono stati indagati precedentemente dal punto di vista endocrinologico. Infine, l’anamnesi patologica remota deve escludere condizioni croniche, quali ad esempio, nefropatie, emopatie, malattie infiammatorie intestinali croniche, ecc.

Un attento esame obiettivo del paziente deve essere mirato all’osservazione dell’aspetto generale del bambino ed in particolare al suo stato di nutrizione, che deve essere valutato calcolando il Body Mass Index (BMI) ed all’esclusione di una a- o ipo-condroplasia (chiamato anche nanismo osseo).

Inoltre, è importante stabilire il periodo di insorgenza del rallentamento/arresto della curva di crescita. Ad esempio, se l’arresto della crescita si è verificato improvvisamente, ed in più è accompagnato da sintomi d’ipertensione endocranica, si deve considerare la possibilità di un processo espansivo endocranico (ad esempio un craniofaringioma, medulloblastoma, ecc) da indagare con esami neuroradiologici. Un attento esame obiettivo può permettere di riscontrare segni o sintomi caratteristici di alcune condizioni peculiari o sindromi legate ad anomalie cromosomiche, quali la sindrome di Turner, la sindrome di Down oppure sindromi non cromosomiche, quali la sindrome feto alcolica. Altre informazioni riguardano l’eventuale presenza di patologie legate all’ambiente socio-economico, quali la parassitosi intestinali (ad esempio, l’infestazione da giardia lamlia) facilitate da condizioni di vita disagiate oppure malnutrizione, che potrebbero essere alla base di una scarsa crescita del bambino. Inoltre, anche la deprivazione emotiva grave può causare un ritardo di crescita, determinando un’inibizione della secrezione ormonale ipotalamo-ipofisiaria, spesso reversibile. Infine, vanno considerati i parametri auxologici alla nascita. I soggetti che durante la vita fetale presentano uno scarso accrescimento costituiscono un gruppo molto eterogeneo, nati piccoli per l’età gestazionale (SGA) sia per quanto riguarda l’eziopatogenesi del loro ritardo staturale sia per il decorso della loro crescita. La maggioranza recupera il deficit di accrescimento entro 9-24 mesi dalla nascita, mentre altri soggetti mantengono il deficit iniziale o addirittura lo peggiorano nel corso della vita. La normativa italiana (Nota AIFA 39) prevede il trattamento degli SGA con GH nei soggetti che non recuperano entro i 4 anni di vita, in presenza di dati auxologici ben definiti.

Una volta accertata una bassa statura non riconducibile a condizioni clinicamente evidenziabili, si procede ad uno screening di primo livello volto ad escludere le principali e più diffuse patologie endocrino-metaboliche quali la celiachia, il morbo di Crohn e l’ipotiroidismo subclinico. Devono, poi, essere indagate quelle cause sistemiche di bassa statura che, se non trattate o scarsamente controllate, possono avere un effetto negativo sulla crescita, quali nefropatie, cardiopatie, epatopatie ed altre patologie d’organo. Dopo aver escluso le cause non endocrine di bassa statura ed in presenza di parametri auxologici suggestivi per un deficit di GH, appare indicato inviare il soggetto ad un Centro specialistico di Endocrinologia Pediatrica, per ulteriori accertamenti mirati a studiare l’asse ipotalamo-ipofisi-IGF-I. Si valuterà la secrezione di GH dopo stimolo farmacologico (esempio, arginina, insulina, ecc), il livello di IGF-I circolante ed, in seguito, la risonanza magnetica nucleare dell’encefalo per evidenziare eventuali alterazioni della regione ipotalamo-ipofisaria. Il deficit di GH può essere isolato oppure associato ad un deficit di altre tropine ipofisarie. L’ipopituitarismo congenito è caratterizzato da deficit multiplo degli ormoni ipofisari, come il deficit dell’ormone somatotropo, tireotropo, corticotropo o gonadotropo, causato da mutazioni dei fattori di trascrizione coinvolti nell’ontogenesi dell’ipofisi. La conferma della diagnosi avviene con un’analisi genetica.

L-Arginina e il suo ruolo nella crescita

Una volta nell’organismo la L-arginina viene convertita in ossido nitrico, una molecola che promuove la dilatazione dei vasi sanguigni, favorendo così un miglior flusso di sangue. Attualmente la sua assunzione è consigliata in caso di problemi cardiovascolari come lo scompenso cardiaco congestizio, dolori al petto, pressione alta, coronaropatie e claudicatio intermittens. Quando assunta alle dosi indicate è considerata sicura.

Un pasto proteico o la somministrazione di dosi farmacologiche di arginina (o di altri amminoacidi, come la lisina e l'ornitina) stimolano il rilascio acuto di GH. Per massimizzare l'effetto potenziante nel rilascio di GH sono state sperimentate numerose combinazioni di aminoacidi, la più interessante delle quali è quella che prevede la somministrazione di Arginina e Lisina, con risultati molto interessanti. La supplementazione di citrullina è stata storicamente utilizzata negli atleti per aumentare i livelli ematici di arginina di cui è un precursore e indirettamente di GH.

L’arginina è un co-fattore di stimolazione nella produzione di collagene, ecco perché viene somministrata a livello terapeutico nella ricostruzione dei tessuti danneggiati. In pazienti affetti da deficit immunitario (HIV), l’assunzione di arginina comporta l’aumento e il potenziamento delle cellule killers programmate per la protezione dell’organismo che fagocitano virus e batteri, nonché cellule morte o non sane. Importante anche il ruolo detossificante nei confronti delle scorie azotate, normalmente prodotte in quantità maggiore negli sportivi.

La troviamo in grandi quantità nella frutta secca e nei legumi, nel riso, nel grano saraceno e nell’avena. In ogni caso è sempre indicato il consulto medico prima dell’assunzione di questa sostanza che per altro è considerata sicura e ben tollerata.

Considerazioni sulla supplementazione di Arginina e Ornitina

Alcuni genitori chiedono informazioni su prodotti contenenti arginina e ornitina, che sembrano sollecitare l'ormone della crescita. Sebbene la somatotropina possa essere prescritta solo dal medico e assunta sotto stretto controllo, questi amminoacidi sono talvolta considerati privi di rischi e di aiuto per lo sviluppo fisico nei ragazzi e negli adulti.

Tuttavia, è fondamentale sottolineare che farmaci e integratori che stimolano l'ormone della crescita devono essere assunti sotto prescrizione medica. L'arginina e l'ornitina, sebbene aminoacidi, richiedono un'attenta valutazione medica riguardo al loro utilizzo per la crescita staturale, specialmente nei bambini. La branca medica che si occupa della crescita è l'Endocrinologia Pediatrica.

L'azione sul fisico dell'arginina e dell'ornitina, sebbene studiata per il potenziale stimolo al rilascio di GH, non è garantita come efficace per un aumento significativo dell'altezza, né per effetti di ringiovanimento o dimagrimento negli adulti. Le dosi e le indicazioni specifiche devono essere stabilite da specialisti.

Esempi clinici e consulenze mediche

Attraverso le domande dei genitori, emergono diverse situazioni cliniche relative alla crescita dei figli:

• Una bambina di 8 anni, alta 120 cm e con peso di 21.4 kg, presenta un'età ossea corrispondente all'età anagrafica. Nonostante la pediatra abbia indicato uno sviluppo armonico, la statura è motivo di preoccupazione. L'altezza attuale è ai limiti inferiori della norma, inferiore rispetto all'altezza bersaglio familiare.
• Una ragazza di 14.9 anni, alta 147.3 cm, con età ossea di 12.72 anni, ha avuto il menarca da poco. Con genitori di statura 153 cm e 173 cm, si raccomanda un controllo presso un Centro specializzato in crescita e sviluppo a causa del rallentamento della velocità di crescita staturale e dell'ampio differenziale con l'altezza bersaglio familiare.
• Un bambino di 10 anni, alto 146 cm, con età ossea di 12.6-12.9 anni, presenta segni di pubertà precoce centrale, con prescrizione di terapia con decapeptyl. La terapia con analogo del GnRh è indicata a fronte di una diagnosi certa di pubertà precoce centrale.
• Un bambino di 8.6 anni, alto 134 cm, presenta lieve peluria e testosterone alto, con timore di pubertà precoce. L'altezza si colloca intorno al 65° centile, e il peso al 45° centile. La normalità dell'età ossea è rassicurante.
• Un bambino di 11.1 anni, alto 155 cm, con genitori alti (padre 200 cm, madre 175 cm), mostra i primi segni di sviluppo puberale. La crescita attuale è al di sopra del 90° centile, in linea con l'altezza bersaglio familiare.
• Un ragazzo di 13.6 anni, alto 186.5 cm, con genitori alti 180 cm, ha avuto un'accelerazione di crescita significativa negli ultimi due anni, ma da 3 mesi non è più cresciuto. La statura attuale è ben superiore al 97° centile. La crescita residua dipende dallo stato di maturazione puberale.
• Un bambino di 8 anni, con età ossea tra 6 anni e 6 mesi e 7 anni, presenta preoccupazione per un ritardo dell'età ossea. Tale ritardo può essere fisiologico ma va interpretato nel quadro clinico generale.
• Un ragazzo di quasi 15 anni, alto 165 cm, con picco di crescita tra i 13 e i 14 anni, ha avuto un arresto della crescita nell'ultimo anno. Con genitori alti 160 cm e 173 cm, il recente arresto della crescita non fa presagire un significativo margine di crescita staturale residua.
• Una figlia di 11 anni, alta 151 cm, con menarca a 11 anni e 145 cm di altezza, presenta una crescita rallentata (1 cm in un anno e mezzo). Con genitori alti 160 cm e 173 cm, e considerando che il menarca è comparso da quasi due anni, una valutazione dell'età ossea potrebbe fornire un'idea del potenziale di crescita residuo.
• Una bambina di 5.4 anni, alta 94 cm, con età ossea corrispondente all'età anagrafica, presenta un centile staturale molto al di sotto della norma (< 1° centile). Sono opportuni esami di approfondimento diagnostico per valutare la terapia più appropriata, come l'ormone della crescita, che non determina aumento ponderale.
• Un bambino di origine cinese, adottato a 2 anni e 2 mesi, alto 86 cm, ha mostrato un aumento di statura di 14 cm in 2 anni. La valutazione della crescita dovrebbe basarsi su carte di crescita specifiche per la regione di origine cinese.

In tutti questi casi, un attento monitoraggio auxologico, l'anamnesi familiare e l'eventuale supporto diagnostico sono fondamentali per comprendere le cause della bassa statura e definire le strategie terapeutiche più adeguate.

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