La Malnutrizione Associata alla Malattia: Un Problema Diffuso
La malnutrizione associata alla malattia (ME) rappresenta una condizione nutrizionale in cui carenze energetiche, proteiche e di micronutrienti conducono a un'alterazione della composizione corporea, una riduzione della massa muscolare e un peggioramento delle funzioni fisiche e mentali. Ippocrate di Kos, il padre della medicina moderna, già nel IV secolo a.C. riconosceva l'importanza cruciale dell'alimentazione, affermando: "[...] che il tuo cibo sia la tua medicina e la tua medicina il tuo cibo". Oggi, gli effetti clinici negativi della ME sono ampiamente documentati: degenze ospedaliere prolungate, una qualità di vita inferiore e tassi più elevati di morbilità e mortalità.
In Italia, si stima che il 15% della totalità dei pazienti sia a rischio di malnutrizione, un dato che raggiunge proporzioni ancora più preoccupanti se si considerano i 3 milioni di pazienti oncologici, per i quali il deficit nutrizionale colpisce almeno mezzo milione di persone. Lo studio PreMiO (Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit) ha recentemente confermato questo dato allarmante. Nei Paesi industrializzati, un paziente su tre è a rischio di ME o ne presenta una forma manifesta al momento del ricovero. Questi pazienti tendono a perdere peso durante la degenza, aggravando ulteriormente il loro stato nutrizionale. La perdita di appetito, lo stato infiammatorio, il catabolismo proteico, la disfunzione ormonale, i disturbi gastrointestinali, l'inattività fisica e la stanchezza psicologica sono tra i molteplici fattori che contribuiscono a questa indesiderata perdita di peso progressiva.
La ME e la malattia si influenzano reciprocamente: la malattia può causare malnutrizione, e la malnutrizione può peggiorare il decorso della malattia. Nei pazienti cronicamente malati, le carenze nutrizionali, in combinazione con risposte allo stress endocrino e infiammatorio, possono portare a una significativa perdita di massa muscolare e forza, compromettendo la funzionalità corporea. Al contrario, nelle malattie acute, la perdita di appetito può agire come meccanismo protettivo, favorendo l'autofagia e il recupero. Tuttavia, nei pazienti cronicamente malati, questo meccanismo fisiologico può contribuire allo sviluppo della ME.
In media, il 2% della popolazione anziana è malnutrito, con un ulteriore 24% a rischio di ME. Nelle persone fragili, la prevalenza è significativamente più alta, rispettivamente del 9% e del 45%. La Società Europea per la Nutrizione Clinica e il Metabolismo (ESPEN) definisce la ME come uno stato nutrizionale caratterizzato da carenze energetiche, proteiche e di micronutrienti che alterano la composizione corporea e riducono la funzione fisica e mentale.
Il Mercato degli Integratori Nutrizionali Orali (ONS)
Il mercato degli Integratori Nutrizionali Orali (ONS) in Italia, sebbene potenzialmente in grado di generare effetti economici positivi, non presenta ancora valori particolarmente elevati. Nel 2015, il mercato complessivo si è attestato intorno ai 49,5 milioni di Euro, con il 68% derivante dalle vendite in farmacia, spesso a carico del paziente. La ricerca Cergas SDA Bocconi evidenzia come la malnutrizione e gli ONS non siano ancora adeguatamente considerati da regioni e aziende sanitarie.
L'Importanza dell'Integrazione Proteica e degli Aminoacidi Essenziali
In molte situazioni cliniche acute e subacute, la disponibilità di aminoacidi, in particolare di aminoacidi essenziali (EAA) e glutammina, è fondamentale per accelerare i processi di recupero cellulare e funzionale e per ridurre i tempi di degenza. Il muscolo scheletrico, che costituisce una porzione significativa della massa corporea, svolge un ruolo omeostatico cruciale nel controllo metabolico dell'organismo, soprattutto in presenza di condizioni cliniche acute e subacute e di immobilizzazione. L'immobilizzazione può innescare rapide variazioni nella massa muscolare, disregolando le interazioni muscolo-organo e compromettendo il controllo metabolico globale del paziente. In queste circostanze, la disponibilità di EAA e glutammina diventa un elemento critico per i processi di guarigione.
Gli EAA svolgono un ruolo centrale non solo nella struttura muscolare, ma anche nel controllo di numerose vie biosintetiche sottocellulari, essenziali per il metabolismo cellulare in tutti i tessuti. In assenza di un adeguato apporto nutrizionale, il profilo aminoacidico plasmatico viene mantenuto a scapito delle proteine muscolari, che fungono da serbatoio principale. Pertanto, il mantenimento della massa muscolare, garantito da un apporto proteico che bilancia le perdite aminoacidiche, è fondamentale per l'omeostasi proteica corporea. In condizioni acute o subacute, specie se associate a ipomobilità, le perdite di massa muscolare possono essere significative, compromettendo le capacità funzionali, il controllo metabolico sistemico e la funzione di riserva aminoacidica.
Mantenere e ripristinare rapidamente la massa muscolare in pazienti acuti o subacuti, fornendo un adeguato supporto alle deplezioni aminoacidiche, rappresenta un approccio cruciale per una positiva evoluzione clinica. L'uomo sintetizza solo undici dei venti aminoacidi; i restanti devono essere introdotti con la dieta. Gli aminoacidi possono essere degradati per produrre energia o utilizzati per la gluconeogenesi. Tra gli EAA, leucina, isoleucina e valina sono a catena ramificata (BCAA). I BCAA sono utilizzati principalmente dal tessuto muscolare scheletrico e adiposo.
Il mantenimento della massa muscolare è il risultato di un equilibrio tra sintesi proteica muscolare (MPS) e catabolismo proteico cellulare (MPC), con il coinvolgimento di numerose vie di segnale subcellulari. La chinasi target per la rapamicina nel mammifero (mTOR) gioca un ruolo chiave in questi processi. mTORC1, influenzato da nutrienti, fattori di crescita, stato energetico e stress, promuove la MPS. Gli EAA inducono un aumento delle sintesi proteiche muscolari attraverso un processo che comporta un maggiore assorbimento di glucosio e un aumento dei relativi recettori (GLUT4), potenziando anche la funzione insulinica. La leucina, in particolare, può agire sul recettore insulinico (IR), stimolando l'uptake di glucosio. Sebbene l'interazione tra EAA e insulina possa avere effetti metabolici benefici, una disregolazione del catabolismo dei BCAA, come si osserva nell'obesità, può associarsi a resistenza insulinica.
La via mTORC1 promuove la MPS attraverso effettori a valle come 4E-BP1 e pS6K1, che regolano l'inizio e l'elongazione della traduzione degli mRNA. Gli EAA sono regolatori essenziali della sintesi proteica muscolare, agendo sulla traslocazione di mTORC1 e potenzialmente attivando altre vie di segnalazione. La supplementazione con BCAA o EAA a dosi sovrafisiologiche in soggetti sani e in pazienti con encefalopatia epatica è generalmente ben tollerata, con un elevato profilo di sicurezza.
Strategie di Terapia Nutrizionale
L'obiettivo della terapia nutrizionale è mantenere o migliorare lo stato nutrizionale e la qualità della vita attraverso un'adeguata somministrazione di nutrienti. Una gestione nutrizionale rapida ed efficace è necessaria per prevenire il deterioramento dello stato nutrizionale. L'implementazione di una terapia nutrizionale personalizzata e individuale è fondamentale per migliorare gli esiti clinici e aumentare il benessere dei pazienti.
Le cinque fasi della terapia nutrizionale includono:
- Informazione e valutazione iniziale: Educare i pazienti sull'importanza di un'alimentazione ricca di energia e proteine, sui ritmi dei pasti e affrontare eventuali ostacoli all'assunzione di cibo.
- Nutrizione orale con alimenti naturali: Privilegiare alimenti naturali energetici e ricchi di proteine, adattando consistenza, sapore, temperatura e porzioni. È possibile arricchire i pasti con grassi sani, proteine o carboidrati in polvere.
- Alimenti commerciali bilanciati: Somministrazione di alimenti commerciali completamente bilanciati, serviti in modo accattivante. Studi hanno dimostrato che l'integrazione serale con questi alimenti può aumentare significativamente l'assunzione di energia e proteine, riducendo complicanze, degenza e mortalità. L'alimentazione "sip" (a sorseggio) come spuntino non riduce l'appetito, ma aumenta l'apporto totale di energia e proteine, preservando la massa muscolare e migliorando la qualità della vita.
- Nutrizione enterale: Se la nutrizione orale è insufficiente o impossibile, si ricorre alla nutrizione enterale.
- Nutrizione parenterale: In casi selezionati, quando le altre vie di somministrazione non sono praticabili.
Per migliorare i risultati clinici, è essenziale implementare una terapia nutrizionale personalizzata. Negli ultimi anni, numerosi studi hanno fatto progredire significativamente la medicina nutrizionale. Lo studio PREDIMED ha dimostrato che una dieta mediterranea integrata riduce il rischio di malattie cardiovascolari e metaboliche. Studi randomizzati controllati hanno evidenziato l'efficacia dell'adeguata terapia nutrizionale nei pazienti malnutriti, sia in ospedale che dopo la dimissione. L'integrazione orale ad alto contenuto proteico può ridurre significativamente la mortalità, mentre una terapia nutrizionale mirata a raggiungere obiettivi proteici ed energetici specifici riduce complicanze gravi, mortalità e migliora la qualità della vita.
Screening e Valutazione Nutrizionale
Sono necessarie procedure standardizzate per avviare una terapia nutrizionale tempestiva e adeguata. Uno screening sistematico del rischio di ME, seguito da una valutazione nutrizionale completa, porta allo sviluppo di un piano nutrizionale personalizzato. Lo screening, effettuato con strumenti convalidati come il Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), è il primo passo per identificare o prevenire precocemente il deterioramento dello stato nutrizionale.
La valutazione nutrizionale è una procedura completa che include anamnesi, esami fisici, misure antropometriche, test funzionali, qualità della vita, attività fisica e valori di laboratorio. In pratica, può essere effettuata una valutazione semplificata basata su peso, altezza, BMI e parametri soggettivi correlati allo stato nutrizionale.
Determinazione del Fabbisogno Energetico, Proteico e di Liquidi
La determinazione del fabbisogno energetico è un punto centrale della valutazione nutrizionale. Il fabbisogno energetico totale può essere calcolato con formule specifiche o stimato approssimativamente utilizzando formule semplificate basate sul peso. Il fabbisogno proteico per individui sani è generalmente di 0,8 g/kg/giorno, ma può variare in condizioni specifiche come l'insufficienza renale cronica o in pazienti malnutriti con malattie acute o croniche, per i quali le raccomandazioni vanno da 1,0 a 1,5 g/kg/giorno.
È fondamentale garantire un'assunzione di liquidi sufficiente e adeguata per compensare le perdite, fornire acqua ed elettroliti, mantenere l'equilibrio dei fluidi corporei e permettere ai reni di espellere i prodotti di scarto. Il fabbisogno medio è di 30-35 ml di acqua/kg/giorno. Le cause della disidratazione sono molteplici e includono diarrea, vomito, febbre, assunzione di diuretici, disfagia e condizioni ambientali sfavorevoli.
Fattori di Crescita nel Mercato del Trattamento della Sarcopenia
Il mercato del trattamento della sarcopenia è influenzato da diversi fattori di crescita:
- Accelerazione dell'invecchiamento globale e dei costi correlati alle cadute: L'aumento della popolazione anziana comporta un incremento dei costi sanitari legati alle cadute, in cui la sarcopenia gioca un ruolo significativo.
- Crescente adozione di integratori di proteine, vitamina D e calcio: Questi integratori sono sempre più utilizzati per la gestione della sarcopenia, con un aumento delle vendite al dettaglio.
- Crescente finanziamento per la ricerca e sviluppo di farmaci innovativi: Investimenti significativi sono diretti verso lo sviluppo di nuovi farmaci per il trattamento della sarcopenia.
- Programmi governativi per l'invecchiamento sano e la malnutrizione: Molti governi stanno implementando politiche per promuovere la salute degli anziani e contrastare la malnutrizione.
- L'atrofia muscolare indotta da GLP-1 crea una richiesta aggiuntiva: Alcuni farmaci che influenzano il metabolismo possono paradossalmente portare all'atrofia muscolare, aumentando la necessità di interventi nutrizionali.
- Piattaforme di diagnosi precoce basate sull'intelligenza artificiale: L'IA sta facilitando la diagnosi precoce della sarcopenia, aprendo nuove prospettive di mercato.
Tuttavia, esistono anche fattori di restrizione, come la mancanza di farmaci approvati dalla FDA, la frammentazione diagnostica e i prezzi elevati degli integratori proteici premium.
Analisi del Segmento di Mercato
Per tipo di trattamento: gli integratori proteici detengono una quota di mercato significativa, ma gli inibitori della miostatina sono destinati a crescere rapidamente. I SARM (modulatori selettivi del recettore degli androgeni) potrebbero aumentare la loro quota in futuro.
Per via di somministrazione: i prodotti orali dominano il mercato, ma i formati parenterali stanno crescendo grazie all'evoluzione dei protocolli ospedalieri.
Per canale di distribuzione: le farmacie ospedaliere mantengono una quota importante, ma le farmacie online stanno guadagnando terreno.
Per utente finale: le strutture di assistenza domiciliare stanno crescendo, riflettendo le preferenze dei pazienti per l'invecchiamento sul posto.
Per tipologia di paziente: la sarcopenia post-acuta emerge come una nicchia di alto valore, con un aumento degli episodi successivi al ricovero ospedaliero.
Analisi Geografica
L'area Asia-Pacifico detiene la quota di mercato maggiore, trainata dall'invecchiamento della popolazione e dall'aumento della spesa sanitaria. Il Nord America e l'Europa seguono, con una crescente attenzione alla prevenzione e al trattamento della sarcopenia.
Panorama Competitivo
Il settore è moderatamente frammentato, con attori consolidati come Abbott e Nestlé Health Science nel mercato delle proteine di base, e aziende innovative all'avanguardia nello sviluppo di farmaci da prescrizione. Esistono opportunità in aree emergenti come l'obesità sarcopenica e le terapie digitali.
La dieta per aumentare la massa muscolare | Filippo Ongaro
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