La Regione Europea dell’OMS, che comprende 53 Paesi membri, tra cui l’Italia, sta affrontando una grave emergenza di salute pubblica. Questa emergenza è rappresentata dall’impatto sociale ed economico di 125 milioni di cittadini con problemi di salute mentale. La maggior parte di questi disturbi si manifesta prima dei 25 anni, evidenziando la necessità di interventi precoci rivolti ai giovani.
Per quanto riguarda l’età adulta, i problemi di salute mentale tendono a concentrarsi all’interno dei gruppi vulnerabili, quali minoranze, rifugiati, donne con depressione post partum, persone con patologie croniche (malattie non trasmissibili come ad esempio il diabete, e malattie infettive come ad esempio l’epatite). La mancanza di assistenza e cure adeguate e lo stigma diminuiscono la qualità della vita delle persone e causano costi sociali ed economici notevoli alla società, rendendo urgente l’adozione di strategie per ampliare i servizi di salute mentale secondo un approccio di primary health care (PHC), in linea con l’impegno dell’OMS di raggiungere una copertura sanitaria universale.
La maggioranza delle persone che soffrono di depressione, disturbi d’ansia e somatizzazioni chiede aiuto ai settori della sanità più accessibili, in particolare al medico di famiglia oppure ad altri servizi che erogano assistenza di primo livello (continuità assistenziale, consultori, ecc.). Queste condizioni possono comportare livelli elevati di sofferenza, condurre all’adozione di uno stile di vita insalubre, compromettere la qualità della vita e anche complicarsi con l’uso di alcol e sostanze oppure con le cosiddette dipendenze comportamentali (gioco, internet, videogiochi, ecc.). Uno studio internazionale multicentrico condotto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità su questo tema, ha mostrato che fino a 1 paziente su 4 fra coloro che afferivano nell’ambulatorio del proprio Medico di Medicina Generale (MMG) soddisfaceva i criteri per una qualche forma di disagio mentale.
Oggigiorno i disturbi mentali rappresentano il 13% delle patologie sanitarie nel mondo. La pandemia COVID 19 ha ulteriormente esacerbato il malessere psicologico delle persone, generando un bisogno che anche il mondo politico ha dovuto prendere in considerazione. Secondo il WHO (2018) 322 milioni di persone soffrono di depressione e 264 milioni di ansia. I disturbi mentali comuni sono aumentati considerevolmente ma, per paradosso, professioniste e professionisti specializzati sono stati sempre meno al centro degli interventi terapeutici.
La psicologia di cure primarie è un’importante sfida sia per i servizi di psicologia sia, più in generale, per la disciplina psicologica. Si occupa infatti essenzialmente dell’erogazione di interventi psicologici multidisciplinari e multilivello in contesti di sanità territoriale e di comunità, in forte collaborazione e integrazione con la medicina di famiglia e con le strutture della sanità territoriale (case di comunità, AFT, medicine di gruppo). Le cure primarie sono il primo punto di contatto che individui, comunità e famiglie hanno con il servizio sanitario. I concetti fondamentali su cui si fonda il sistema delle cure primarie sono l’accessibilità, la continuità assistenziale e l’equità sociale di cittadine e cittadini rispetto alle cure sanitarie, incluse quelle di salute mentale (Who, 1990). È dunque un sistema che rende molto più efficace e concretizzabile il concetto di continuità assistenziale, cioè l’accompagnamento della o del paziente da parte del sistema sanitario lungo il suo intero percorso di vita e di salute. La psicologia di cure primarie risulta quindi fondamentale per migliorare l’accesso alle cure e alle terapie psicologiche anche di pazienti che non possono essere ingaggiati in percorsi specialistici. Non solo: può migliorare la qualità del trattamento psicologico di primo livello e contribuire alla costruzione di un percorso collaborativo tra paziente e professionisti coinvolti nel suo percorso terapeutico nei diversi ambiti, dalla medicina generale alle cure psicologiche e tutte le specialità sanitarie. L’obiettivo della psicologia di cure primarie è migliorare gli esiti terapeutici grazie a percorsi più appropriati in contesti di comunicazione e di relazione positiva ed efficace fra tutti i soggetti impegnati nella cura della salute mentale.
Strategie per l'Integrazione dei Servizi di Salute Mentale nelle Cure Primarie
Il recente Policy Paper dell’OMS delinea un quadro strategico che integra i servizi di salute mentale all’interno dell’approccio delle cure primarie (Primary Health Care - PHC), al fine di garantire a tutta la popolazione l’accesso a interventi di qualità senza costi eccessivi. Le cure primarie - un modello di assistenza sanitaria di base - rappresentano, o aspirano a rappresentare, una parte integrante del sistema sanitario e la sua “interfaccia pubblica”, poiché inseriscono i servizi per la salute nella quotidianità del ciclo di vita, dalla nascita alla morte.
Le 4 strategie chiave descritte nel policy paper derivano da evidenze scientifiche e da buone pratiche in atto in contesti diversi all’interno della Regione EU, che comprendono varie tipologie di approcci e politiche in grado di supportare in maniera efficace l’implementazione di queste strategie.
1. Integrazione degli Operatori di Salute Mentale nelle Équipe di Cure Primarie
L’integrazione di operatori con competenze di salute mentale (psicologi clinici, infermieri psichiatrici - anche specializzandi tirocinanti, counselor, ESP - esperti di supporto tra pari o esperti-per-esperienza, ecc) all’interno delle équipe di cure primarie permette di ampliare il raggio d’azione dei servizi di salute mentale, promuovendo un modello di trattamento che tiene insieme gli aspetti fisici e mentali della salute.
2. Rafforzamento dei Legami tra Cure Primarie e Servizi Specialistici
La terza strategia riguarda i legami tra le cure primarie e i servizi specialistici di salute mentale, promuovendone il rafforzamento in termini di lavoro di rete continuo: ciò può avvenire attraverso modelli assistenziali quali la consultation liaison (psichiatria di consultazione e collegamento) - in cui gli operatori delle cure primarie mantengono un ruolo chiave nel coordinamento della gestione terapeutica dell’utente, e la collaborative care - in cui gli specialisti della salute mentale assumono il ruolo principale della cura del paziente.
3. Approccio Intersettoriale per i Determinanti della Salute Mentale
La quarta strategia poggia sul riconoscimento della natura multiforme della salute mentale, e l’intreccio dei vari determinanti socio-economici: promuove pertanto la necessità di collegamenti tra la sanità e altri settori/ambiti quali istruzione, occupazione, alloggio e servizi sociali. Un approccio intersettoriale coordinato può dare vita a partnership e alleanze fondamentali per affrontare i determinanti.
Il Ruolo Cruciale del Medico di Medicina Generale
La Mental Health Declaration for Europe del 2005 enfatizza il ruolo delle cure primarie come parte integrante del sistema dei servizi di salute mentale di comunità; viene indicata, come azione indispensabile, il potenziamento delle abilità dei MMG e degli operatori delle cure primarie in generale. Coloro che operano in questo settore debbono essere in grado di: 1) identificare casi di disturbo mentale o situazioni ad alto rischio di svilupparne uno, 2) fornire interventi di primo livello (psicoeducazione, sostegno, terapia psicofarmacologica di prima scelta, ecc.) o programmare un opportuno monitoraggio, 3) inviare le situazioni più severe e complesse ai servizi specialistici. Il MMG deve quindi essere in contatto con i servizi specialistici e riceverne consultazione. In pratica i due servizi devono essere visti come mutuamente dipendenti e problemi ad un livello condurranno inevitabilmente a problemi nell’intero sistema.
Il medico di medicina generale è, molto spesso, il primo a intercettare segnali di disagio psicologico o fattori di rischio, e rappresenta un riferimento stabile lungo il percorso di cura; pertanto l’integrazione tra medicina generale e Dipartimenti di salute mentale è un passaggio necessario per migliorare la presa in carico dei pazienti con disturbi psichici. I disturbi mentali, inoltre, sono spesso associati ad altre patologie come obesità, diabete, ipertensione e malattie cardiovascolari; per questo il MMG ha un ruolo rilevante nella promozione di stili di vita adeguati e nel monitoraggio degli effetti delle terapie. Nel percorso di presa in carico del paziente con disturbo mentale, il medico di medicina generale svolge un ruolo attivo anche nella gestione dei fattori di rischio e degli effetti delle terapie. Anche in presenza di patologia psichiatrica, al MMG è affidato il compito di promuovere interventi sugli stili di vita, con particolare attenzione all’alimentazione, al contrasto del fumo, alla sedentarietà e alla riduzione dei comportamenti a rischio. A questo si affianca il monitoraggio nel tempo degli effetti collaterali dei farmaci psicotropi, soprattutto sul piano metabolico e cardiovascolare, attività che richiede continuità assistenziale e una conoscenza diretta del contesto di vita del paziente.
La medicina generale riveste inoltre un ruolo centrale nell’appropriatezza degli invii ai CSM. Non tutti i disturbi mentali, infatti, necessitano di una presa in carico diretta e continuativa da parte dei servizi specialistici. Accanto alle patologie più gravi, di competenza dei Dipartimenti di salute mentale, molti disturbi lievi e di complessità moderata possono essere gestiti nel contesto dell’assistenza primaria, in collaborazione con i servizi di salute mentale. In questi casi, il MMG può avvalersi di una consulenza specialistica per l’inquadramento diagnostico e la definizione del piano terapeutico. Per i casi più complessi, ma non di gravità tale da richiedere una presa in carico esclusiva del CSM, è possibile attivare una gestione condivisa, nella quale il MMG mantiene il ruolo di riferimento mentre lo psichiatra e la micro-equipe territoriale contribuiscono al trattamento e al monitoraggio clinico. Infine, i casi più gravi possono essere presi in carico direttamente dai CSM, che sono comunque tenuti a mantenere un raccordo costante con il MMG, con l’obiettivo di reinserire, quando possibile, il paziente nella gestione territoriale ordinaria.
Esperienze di Integrazione in Italia: Il Caso Emilia-Romagna
L’Emilia-Romagna da molti anni è all’avanguardia in questo campo con numerosi progetti e ricerche. Esperienze spontanee di formazione e collaborazione operativa fra cure primarie e salute mentale sono state promosse fin dagli anni ’90 in diverse aree e sono quindi convogliate nel progetto “Psichiatria e Medicina di base”. Successivamente, nel 2004, è stato formalizzato il Programma Regionale “Giuseppe Leggieri”, intitolato a un MMG pioniere della collaborazione, che aveva l’intento di migliorare la qualità dei trattamenti per i disturbi psichiatrici comuni e, nel contempo, razionalizzare i percorsi di cura. Il programma, nel corso del tempo, ha reso omogenea la situazione regionale, creando una rete di referenti dedicati a sviluppare la collaborazione secondo raccomandazioni che venivano condivise ad adattate a livello locale da tavoli di lavoro finalizzati al confronto e alla collaborazione reciproca. Sono stati organizzati diversi eventi formativi a supporto delle azioni del Programma regionale inizialmente con una metodologia a cascata, successivamente sulla base dei bisogni rilevati a livello locale dai gruppi di pilotaggio.
A Bologna, nella fase del lockdown nel 2020, il Servizio di Consulenza Psichiatrica per i MMG ha mantenuto sempre attiva la possibilità di consultazione telefonica ai MMG oltre che sviluppare nel tempo la consulenza al paziente per via telematica o telefonica. La condivisione con il MMG ha rappresentato un elemento chiave per rassicurare il paziente riguardo l’attenzione ai propri bisogni e la tutela dal rischio di contagio. Psichiatra e MMG hanno collaborato al tal fine cercando di bilanciare la consultazione al MMG e le consulenze al paziente. Inoltre durante il lockdown e per tutto il 2020 la consolidata esperienza di liaison con la medicina generale si è arricchita anche attraverso l'integrazione con il Servizio di Psicologia Territoriale; la collaborazione con il servizio Parla con Noi è stato un esempio virtuoso e suggestivo di come la psicologia e la psichiatria di consultazione territoriale possano essere allo stesso tempo una finestra di osservazione e una agevole e qualificata porta di ingresso per i bisogni di cura della comunità.
La regione Emilia-Romagna vanta una storia ventennale di programmi strutturati volti all’integrazione tra le cure primarie e i servizi psichiatrici. Nel 1999, su spinta delle politiche sanitarie regionali, nacque il primo programma che inizialmente mirava a riunire tutte quelle esperienze di collaborazione spontanea fra MMG e servizi di salute mentale nate negli anni precedenti su base spontanea e a livello locale. Nel triennio 2000-2002, la Regione Emilia-Romagna istituì il “Progetto Psichiatria e Medicina di base” con lo scopo di favorire l’integrazione fra i MMG e i DSM attraverso consulenze psichiatriche dedicate ai medici di famiglia. A questa prima fase fece seguito l’istituzione, nel 2004, del Programma Regionale “Giuseppe Leggieri” che aveva come obiettivo l’estensione a tutte le Aziende USL delle esperienze di collaborazione già presenti sul territorio regionale. Una terza fase del Programma Leggieri (2007-2010) si è successivamente caratterizzata per l’implementazione degli strumenti esistenti tramite la pubblicazione di linee regionali di indirizzo per la presa in carico dei pazienti con disturbi psichiatrici comuni nella medicina generale, basandosi su tre elementi chiave: definizione di operatori sanitari con funzione di collegamento tra Nuclei delle Cure Primarie (NCP) e servizi di salute mentale (link worker); adozione di un modello per livelli di assistenza stepped care, come promosso dalle linee guida NICE; programmi di training intensivo a livello del NCP condotti da esperti e formatori, inclusi incontri di NCP con discussione dei casi e dei percorsi di cura.
Il Futuro dell'Integrazione: Il Ruolo dello Psicologo di Assistenza Primaria
Il nuovo Piano di azione nazionale per la salute mentale (Pansm) 2025-2030, approvato alla fine di dicembre, delinea un modello assistenziale per la salute mentale dell’adulto, la neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza e le dipendenze patologiche, organizzato su più livelli di assistenza, tra loro interconnessi, a intensità e complessità progressiva. Il primo livello riguarda la consultazione e l’assistenza primaria e si colloca nelle case di comunità, in stretto raccordo con i medici di medicina generale e con gli altri professionisti coinvolti nelle attività di individuazione precoce e di primo intervento.
La figura dello psicologo di assistenza primaria è prevista all’interno delle case di comunità e dei Distretti sanitari con l’obiettivo di intercettare precocemente situazioni di disagio, e assicurare una presa in carico tempestiva di bisogni psicologici iniziali o di entità lieve-moderata. La collaborazione con il medico di medicina generale, e con il pediatra di libera scelta, è un punto centrale, sia nella gestione condivisa dei casi sia nell’attivazione di invii ai servizi specialistici di secondo livello. Le attività dello psicologo di assistenza primaria comprendono interventi di prevenzione, valutazione e trattamento precoce dei disturbi psicologici nelle fasi iniziali, consulenze e supporto per condizioni di sofferenza che non richiedono una presa in carico specialistica prolungata, nonché interventi di sostegno in situazioni di adattamento difficile, in presenza di diagnosi internistiche severe o condizioni croniche. Rientrano tra le sue attività, inoltre, il supporto all’aderenza ai trattamenti e ai progetti terapeutici e, quando indicato, l’assistenza psicologica domiciliare.
David Lazzari (CNOP): «Psicologo di cure primarie, ecco perchè serve Ddl»
L’inserimento stabile della psicologia nell’assistenza primaria è una scelta attesa e necessaria che riconosce il valore della psicologia nella prevenzione e nella presa in carico precoce del disagio, oltre che un passaggio di civiltà, perché avvicina i cittadini ai servizi e rafforza l’integrazione tra i professionisti della salute.